Thérapeutiques endodontiques des dents permanentes immatures Apexogenèse – Apexification
Introduction :
Les procédures d’Apexogenèse et d’Apexification sont des traitements dentaires spécialement conçus pour les dents permanentes qui n’ont pas encore complètement développé leur racine apicale.
Ces dents se distinguent par des caractéristiques telles qu’une formation de la racine inachevée, une zone apicale hautement vascularisée, un potentiel cellulaire élevé et la présence de la gaine épithéliale de Hertwig.
Anatomie physiologique de la dent immature :
– La dent immature se caractérise par une absence d’édification de la région apicale.
Cette zone très vascularisée et à intense potentiel cellulaire participe directement à l’édification
du tiers apical. Dés que la couronne est complètement formée, la formation radiculaire débute par prolifération épithéliale dans le tissu conjonctif sous-jacent, qui constitue la gaine épithéliale de HERTWING.
– Les cellules de l’épithélium adamentin interne gardent un pouvoir inducteur envers le tissu pulpaire de voisinage, qui continue a se différencier en odontoblastes et vont ainsi former de la dentine primaire jusqu’à l’obtention d’un apex mature.
Dés que la racine a acquis sa longueur définitive, on observe la désintégration de la gaine de HERTWING.
– La dentine, se trouve de ce fait en contact direct avec le tissu conjonctif environnant et induit celui-ci pour former les cémentoblastes qui vont apposer du cément tout le long de la racine.
Même lorsque la racine a atteint sa longueur définitive l’apex reste encore béant pendant au moins deux ans.
L’entonnoir apical se trouve comblé par un tissu conjonctif qu’il sera primordial de respecter, étant donné que le périapex représente une zone qui peut participer à l’édification apicale malgré l’absence de la pulpe par formation de périodonte cémentaire.
– Conjointement à cette maturation, on observe des modifications des structures qui entourent la dent ; la lamina dura signe la formation d’une véritable corticale en forme d’alvéole et les fibres ligamentaires,
qui représentent le système d’attache entre la dent et l’os, continent à s’organiser jusqu’à former les ligaments alvéolaires de la dent mature.
Particularités des dents permanentes immatures :
Au niveau coronaire :
- L’émail : – couche d’émail plus fine.
– Il est très mince, poreux.
- Dentine : – Elle est plus perméable
– Masse peu importante de la dentine primaire.
– Les tubulis dentinaires sont plus larges.
Au niveau radiculaire :
- La pulpe : – Chambre pulpaire haute.
– Pulpe volumineuse.
– Innervation immature.
– Canal radiculaire large.
– Les parois canalaires sont fines et fragiles, divergentes, parallèles ou convergentes selon le stade de formation radiculaire.
Cette zone, très vascularisée, possède un potentiel cellulaire important et participe activement à l’édification radiculaire.
Classification de Nolla :
Les différentes étapes morphologiques d’édification radiculaires sont décrites par NOLLA en 10 stades :
Stades :
- Absence du crypte.
- Présence de crypte.
- Calcification initiale
- Un tiers de la couronne est édifiés Deux tiers de la couronne sont édifiés.
- Deux tiers de la couronne sont édifiés.
- La couronne est presque achevée.
- La couronne est achevée.
- Un tiers de la racine est édifié.
- Deux tiers de la racine sont édifiés (forme de tromblon).
- La racine est presque achevée (l’apex est ouvert, forme cylindrique).
- L’extrémité de la racine est achevée.
En se référant à l’âge moyen d’éruption des dents permanentes et en comparant avec les stades de Nolla on constate que :
Les dents font leur éruption sur l’arcade après que la racine ait atteint les 2/3 de sa longueur (stade8).
Il s’écoule environ 4ans entre l’éruption de la dent et sa maturation radiculaire (stade 10).
Lorsque la dent a atteint à peu prés sa longueur définitive (stade 9) il faudra environ 3 ans pour que la jonction cémentodentinaire se mette en place (stade 10).
Etiologie des pathologies des permanentes immatures :
Les pathologies susceptibles de provoquer une effraction pulpaire ou une nécrose pulpaire sont les lésions carieuses et les traumatismes dentaires.
* Les lésions carieuses sont favorisées par :
– Un contrôle de plaque insuffisant
– Des désordres alimentaires
– Un émail immature
– Des sillons anfractueux
– Des malpositions …
Tous ces éléments contribuent à créer un terrain réceptif au développement rapide de la pathologie carieuse.
*Les traumatismes dentaires peuvent être à l’origine d’une exposition pulpaire directe (fractures coronaires, fractures corono-radiculaires) ou d’une atteinte parodontale, et notamment d’une lésion du paquet vasculo-nerveux apical (sub-luxations, luxations, expulsions, intrusions, fractures alvéolaires).
Objectifs et moyens des thérapeutiques pulpaires de la dent permanente immature :
Objectifs :
Les thérapeutiques pulpaires de la dent permanente immature ont pour but d’intervenir sur des structures en évolution pour permettre une édification radiculaire et/ou apicale la plus physiologique possible, en préservant les éléments essentiels à la maturation radiculaire et apicale que sont le tissu pulpaire et les tissus parodontaux apicaux.
Moyens :
* Préalable indispensable :
– I nt er ro g ato ire du patient et de ses parents pour déterminer les antécédents généraux et leurs contre-indications thérapeutiques, les circonstances du traumatisme…
– Examen clinique pour évaluer la vitalité pulpaire, l’importance de l’exposition pulpaire, la durée de l’exposition pulpaire, le délabrement coronaire et les possibilités de restauration…
– Examen radiographique pour visualiser l’étendue de la lésion, les rapports de celle-ci avec la pulpe, le stade d’édification radiculaire…
* Décision thérapeutique basée sur la vitalité pulpaire :
– Les techniques d’apexogenèse concernent la dent permanente immature à pulpe vitale.
– Les techniques d’apexification concernent la dent permanente immature à pulpe nécrosée.
* Matériau de choix :
L’hydroxyde de calcium pour ses propriétés :
– antiseptique,
– hémostatique,
– anti-inflammatoire,
– inducteur de la minéralisation.
Il existe différentes formes :, préparation magistrale, préparation prête à l’emploi.
Le MTA :
-Meilleure étanchéité.
-Biocompatible, aucune inflammation n’a son contact.
-Il fournit un substrat biologiquement actif pour les cellules osseuses.
-Radioopacité supérieure à celle de la dentine.
-Bonne adaptation marginale aux parois dentinaire.
1- Apexogenèse :
Définition : “L’apexogenèse est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire après exposition pulpaire d’une dent incomplètement formée dans laquelle la pulpe est vivante” (ANDREASEN, 1990).
Objectifs :
-Conserver la vitalité pulpaire,
-Induire la formation d’un pont dentinaire,
-Permettre la croissance radiculaire et la fermeture apicale :
*Trois techniques sont proposées :
– le coiffage pulpaire direct,
-la pulpotomie partielle,
– la pulpotomie cervicale.
Le coiffage pulpaire direct :
Indications :
– exposition pulpaire peu étendue,
– pulpe saine,
– exposition pulpaire d’origine traumatique très récente : moins de 24 heures,
– délabrement coronaire limité.
Contre-indications :
– Générales : patient à risque.
– Locales : pulpe non saine, délabrement coronaire important, délai d’exposition pulpaire supérieur à 24 heures.
Protocole opératoire :
– anesthésie,
– mise en place du champ opératoire,
– nettoyage de la plaie pulpaire : sérum physiologique stérile,
– hémostase : boulettes de coton stérile,
– mise en place de l’hydroxyde de calcium : poudre + eau stérile ou sérum physiologique,
– protection de l’hydroxyde de calcium : forme commerciale à prise rapide (Life®, …),
– reconstitution coronaire immédiate étanche.
Suivi postopératoire clinique et radiographique.
Pronostic favorable : 71 à 88% de résultats positifs à long terme.
*En cas de réussite :
La présence d’un pont dentinaire au niveau coronaire peut être visualisée.
Des contrôles régulier de 03 mois pendant une période de 1à3 ans jusqu’à la mise en place de la jonction cémentodentinaire.
Pulpotomie partielle ou pulpotomie haute :
Indications :
– exposition pulpaire plus large,
– durée d’exposition pulpaire d’origine traumatique comprise entre 24 heures et une semaine,
– pulpe d’aspect sain,
– délabrement coronaire plus important.
Contre-indications :
– Générales : patient à risque.
– Locales : pulpe non saine, délabrement coronaire important, délai d’exposition pulpaire supérieur à une semaine après un traumatisme.
Protocole opératoire :
– anesthésie,
– mise en place du champ opératoire,
– nettoyage de la plaie pulpaire : sérum physiologique stérile,
– section de la pulpe sur une hauteur de 2mm classiquement ou jusqu’à rencontrer un parenchyme pulpaire sain : fraise diamantée cylindrique sur turbine + spray pour
l’ouverture de la chambre pulpaire et l’amputation (excision) de la pulpe camérale se fait à l’aide d’un excavateur tranchant ou bien un fraise boule (CA).
– lavage de la plaie au sérum physiologique stérile,
– hémostase physiologique,
– mise en place de l’hydroxyde de calcium : poudre + eau stérile ou sérum physiologique,
– protection de l’hydroxyde de calcium : forme du commerce à prise rapide,
– reconstitution coronaire étanche type IRM.
Suivi postopératoire clinique et radiographique.
Pronostic favorable : 94 à 96% de résultats positifs à long terme.
Pulpotomie cervicale ou pulpotomie basse
> Indications :
– exposition pulpaire étendue,
– durée d’exposition pulpaire d’origine traumatique supérieure à une semaine,
– délabrement coronaire important,
– contamination bactérienne à la surface de la pulpe.
> Contre-indications :
– Générales : patient à risque.
– Locales : nécrose pulpaire.
Protocol opératoire :
– anesthésie,
– mise en place du champ opératoire,
– nettoyage de la dent et de la plaie pulpaire,
– élimination de la dentine infectée : fraise boule sur contre-angle,
– réalisation de la cavité d’accès,
– section de la pulpe camérale : fraise diamantée cylindrique sur turbine + spray,
– sur pluriradiculées : section franche de la pulpe à 1mm des entrées canalaires à l’aide d’un racleur de gros diamètre ou d’un racleur sectionné,
– lavage de la plaie au sérum physiologique stérile,
– hémostase physiologique,
– mise en place de l’hydroxyde de calcium,
– protection de l’hydroxyde de calcium,
– reconstitution coronaire hermétique et étanche.
Suivi postopératoire clinique et radiographique :
Réaliser le traitement et l’obturation canalaire dès que possible, sinon risque d’apparition de phénomènes dégénératifs.
Pronostic favorable : 72 à 79% de résultats positifs à long terme.
Résultats favorables:
*Au niveau coronaire :
Formation d’un pont dentinaire :
Apes coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule, selon la majorité des auteurs en 3 phases :
1ère phase : Organisation d’une couche superficielle nécrosée correspondant à la zone de contact de la pulpe avec le produit de coiffage.
2ème phase : Formation d’un réseau fibrillaire qui se minéralise.
3ème phase : Réorganisation d’une couche d’odontoblastes induisant la formation de dentine tubulaire.
*Au niveau radiculaire :
Edification radiculaire verticale et latérale sous le pont dentinaire néoformé, la pulpe conservée vivante et saine peut achevée l’édification radiculaire jusqu’à la mise en place de la jonction cémentodentinaire.
2. Apexification :
Définition :
L’apexification est “l’induction de la fermeture apicale, ou reprise de développement, d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante, par la formation d’ostéocément ou d’un tissu comparable” (BREILLAT, 1973).
- Deux types de réparation peuvent survenir :
- Fermeture apicale sans allongement radiculaire,
- ou fermeture apicale avec allongement radiculaire lorsque des cellules de la gaine épithéliale de Hertwig restent vivantes.
Indications :
Dent permanente immature à pulpe irréversiblement atteintes.
Contre-indications :
> Générales : patient à risque.
Protocole opératoire :
-Mise en place du champ opératoire,
-Nettoyage de la dent et de la plaie pulpaire,
-Elimination de la dentine infectée : fraise boule sur contre-angle,
-Réalisation de la cavité d’accès,
-Parage mécanique et chimique : Hypochlorite de sodium à 2,5%,
– Détermination de la longueur de travail par rapport à la paroi canalaire la plus courte,
-Elimination du contenu canalaire (débris organiques)
– Séchage du canal : cônes de papier stériles,
– Mise en place de l’hydroxyde de calcium fluide : Lentulo ou seringue, fouloirs de Schilder,
– Contrôle radiographique : l’hydroxyde de calcium présentant la même radio-opacité que la dentine.
– Reconstitution coronaire provisoire : Ciment Verre Ionomère.
Suivi postopératoire clinique et radiographique :
À une semaine, un mois, trois mois, six mois, un an jusqu’à l’obtention d’une barrière calcifiée apicale ; renouvellement de l’hydroxyde de calcium dès que nécessaire.
Obturation canalaire définitive (gutta percha) quand la dent est asymptomatique et que la barrière apicale est visible à la radiographie (6 à 18 mois).
Pronostic favorable : 72 à 79% de résultats positifs à long terme.
Résultats :
En cas de réussites de l’apexification, 04 résultats cliniques sont possibles :
1-Fermeture du canal et de l’apex jusqu’à la configuration normale.
2-Fermeture de l’apex, mais le canal conserve une forme de tromblon
3-Pas de changement radiologique, mais apparition d’une barrière de type ostéoide qui procure un arrêt défini au niveau de l’apex.
4- Présence, radiologiquement évidente, d’une barrière en deçà de l’apex.
Conclusion :
L’apexogenèse et l’apexification sont des thérapeutiques de la dent permanente immature de bon pronostic, à condition que les indications soient clairement posées et les protocoles opératoires rigoureusement respectés.
Dans les deux cas, le matériau de choix demeure l’hydroxyde de calcium.
Toutefois, la littérature fait état, depuis quelques années, des qualités du Mineral Trioxyde Aggregate (MTA®) qui constitue une perspective intéressante.