Dimension verticale et relation centrée
La détermination et l’enregistrement d’une dimension verticale d’occlusion (DVO) correcte constitue une étape importante du traitement prothétique de l’édentement total.
L’établissement d’une DVO incorrecte peut se traduire par un échec du traitement.
De nombreuses méthodes ont été proposées pour déterminer la dimension verticale afin d’assurer la réussite de la construction prothétique totale envisagée.
I Définition
La dimension verticale
Est la hauteur de l’étage inferieur de la face mesurée entre deux points cutanés l’un fixe sur le massif facial le point sous nasal et l’autre mobile sur la mandibule c’est le gnathion, ou encore
C’est la distance entre le point sous nasal et le gnathion dans le sens frontal.
II.Les différents aspects de la dimension verticale :
A. La dimension verticale de repos (DVR) : position posturale
C’est une position d’équilibre tonique du complexe neuromusculaire de laquelle partent et à laquelle aboutissent tous les mouvements de la mandibule.
B.Espace libre d’inocclusion
Chez le sujet denté lorsque la mandibule est en posture, il y a un espace libre entre les molaires inférieures et supérieures qui varie de 1 à 3mm, c’est l’espace libre d’inocclusion.
C.La dimension verticale d’occlusion ( DVO)
C’est la hauteur de l’étage inférieure lorsque le patient est en occlusion en position de relation centrée.
C’est cette dimension que nous devons transférer sur articulateur
III – Conditions requises pour évaluer de la DV : ce sont l’ordre
1-L’équilibre neuro musculaire :
Avant toute détermination le préalable indispensable consiste à placer le patient
assis confortablement en position orthostatique,
• la tête non appuyée sur la têtière,
• les jambes non croisées
• respiration calme
• Les muscles de la houppe du menton relâchés
• Les lèvres se touchent à peine
2-l’equilibre linguo-mandibulaire et respect de l’espace de Donders
La maquette d’occlusion supérieure sera placée en bouche afin que l’espace de Donders
(espace compris entre la face dorsale de la langue et la voûte palatine )
soit le même au moment de la mensuration de la DV que lors de l’utilisation de la prothèse.
3-Conditions psychiques idéales
La colère, la peur, l’anxiété peuvent modifier la dimension verticale par contraction des muscles élévateurs
Il est nécessaire de reporter dans ce cas à une séance ultérieure cette évaluation.
4-L’élimination des éléments perturbateurs :
Tel que la fatigue, le sommeil, le froid, la chaleur,
et tous les processus pathologiques sont des éléments à éliminer et à traiter avant la détermination de la Dimension verticale
5-La mise en évidence et la suppression des réflexes acquis erronés
Par la mise en condition neuro musculaire et neuro articulaire au moyen de prothèse transitoire
6-La mise en condition tissulaire :
Si l’état des tissus de revêtement l’impose.
Dans le plan frontal, l’évaluation de la DVR est une étape importante dans la construction d’une prothèse pour le respect de l’esthétique, de la fonction et de l’articulation temporo-mandibulaire
IV.Détermination de la DVR : deux cas peuvent se présenter
-Des documents pré-extractionnels existent
-Il n’existe aucun documents pré –extractionnel de diagnostic
A-Existence de document pré-extractionnels :
Avant de procéder à l’extraction des dents
a.la distance séparent le Nasion du Gnathion
b. le tatouage selon Silvermann :
il consiste à tracer un point dans l’espace inter radiculaire entre la latérale et la canine supérieure et inférieure cette distance est enregistrée en occlusion
c.les téléradiographies de profil
B-En l’absence de documents pré-extractionnels
1.Rétablissement de l’esthétique
L’esthétique du patient reste l’unique guide valable pour fixer la position de la mandibule
Il doit y avoir une harmonie entre tous les traits du visage.
• Les sillons naso-géniens ne seront ni effacés ni trop marqués
• Présence du Stomion
• Absence de contraction musculaire
2.Technique de Willis
Il utilise un compas de Willis et cherche l’égalité entre
• la distance séparant la fente labiale de l’angle externe de l’oeil à
• la distance entre le point sous-nasal et le gnathion
3.Méthodes de relaxation du patient
Il existe plusieurs méthodes de relaxation du patient naturelles ou provoquées par
*La déglutition :Pour Smith
• Lorsque le patient garde une gorgée d’eau dans la bouche, il est en position de repos
• Lorsqu’il l’avale, il est en position d’occlusion
*Le bâillement :
Après un bâillement prolongé le patient est en position de repos de la mandibule
*Le rire :provoque le relâchement des muscles
4. technique phonétique :Pour Wild
• Lors de la phonation du phonème ME, la mandibule est au repos
• La prononciation des bilabiales BE, PE aboutit au relâchement des muscles entraînant une position d’équilibre.
5.technique céphalometrique :
Elle constitue un contrôle précieux dans les cas difficiles à réaliser
En résumé il conviendra de réaliser une synthèse des différentes méthodes
V-technnique de recherche de la DVR
-Deux carrés de ruban adhésif sont placés:
• l’un sur la partie la plus saillante du nez
• l’autre sur l’éminence mentonnière
-Deux traits sont marqués sur ces deux rubans
-Installer le patient,
• buste et tête verticaux sans appui tète
• Détentes musculaire et psychique recherchées selon les techniques précédentes
• La maquette supérieure étant en bouche, on mesure à l’aide d’un compas ou d’un pied a coulisse la distance entre le point sous-nasal et gnathion.
La DV de repos est jugée satisfaisante lorsque plusieurs essais nous redonnent toujours la même valeur nous recherchons la DVO
VI-Détermination de la DVO
Elle peut être obtenue soit par une technique directe soit par la technique indirecte Chez l’édenté total la DVO n’existe pas, on doit la rétablir à partir de la DVR
A.Technique directe :
1-technique de BOOS
A l’aide d’un dynamomètre placé entre les deux bases d’occlusion la DVO est obtenue lorsqu’une pression maximale est enregistrée
2-technique d’ouverture maximale de la bouche
Les 2 maquettes d’occlusion en bouche doivent permettre le passage de 3doigts du patient, soit une béance d’environ 43mm
B.Techniques indirecte
Au repos, il existe un espace libre d’inocclusion entre les dents supérieures et les dents inférieures, en occlusion cette espace disparaît
Pour obtenir la DVO à transférer sur l’articulateur : DVR – espace libre = DVO
L’espace libre d’inocclusion varie selon les individus de 1 à 10mm, une valeur moyenne de 2 mm sera retenue donc DVO=DVR-2mm
Reporter immédiatement cette DVO sur le compas ou le pied à coulisse.
VII-Conséquences d’une erreur de la DVO
* DVO sous-évaluée
La DVO est diminuée lorsque l’espace libre d’inocclusion est augmenté
• Étage inférieur bas
• L’esthétique est perturbée avec un aspect vieilli du visage par l’accentuation des sillions nasogéniens et des rides, le menton est projeté en avant.
• Troubles de la phonation
• Les lèvres s’écrasent l’une sur l’autre
• Une gêne à la déglutition
• Altérations progressive des ATM se manifestant par des douleurs et des craquements.
. troubles musculaires :
*DVO surévaluée
L’étage inférieur est augmenté,
• Le visage est figé, les téguments étirés et béance labiale (absence du stomion)
• La fermeture buccale est forcée avec une contraction exagérée des muscles de la houppe du menton et des lèvres
• Lors de la phonation, il y a claquement des prothèses dû à l’absence de l’espace libre d’inocclusion.
• Troubles de l’ATM et risque de résorption osseuse à long terme.
I. Définition de la relation centrée
La relation centrée correspond à la position la plus haute, la plus médiane des processus condyliens au sein de leurs cavités glénoïdes. Cette définition classique s’applique à une articulation temporo-mandibulaire dont les structures anatomiques
Sont intactes, ce qui est rarement le cas chez les patients édentés âgés .
Chez ces patients, la relation centrée doit plus souvent être comprise comme la position d’équilibre physiologique occupée par les processus condyliens au sein de leurs fosses glénoïdes respectives. Cet équilibre résulte du contrôle des
propriocepteurs articulaires et musculaires qui, par voies réflexes, stabilisent la mandibule
II.Objectif :
Sa détermination a pour objectif de transférer sur articulateur la position des 2 arcades en position correct
III.Les différentes méthodes d’enregistrement de relation centrée ;peuvent être diviser en :
-détermination sans enregistrement graphique : ou technique classique utilisant les maquettes d’occlusion avec des bourrelets en cire
-détermination avec enregistrement graphique
A-la technique classique utilisant les maquettes d’occlusion avec des bourrelets en cire : les maquettes d’occlusion doivent préfigurer la prothèse terminée, elles doivent répondre aux impératifs suivants :
a.Les bases : doivent
-être stables dimensionnellement
-être rigide indéformable à la température buccale et sous l’effet des pressions
-avoir la même épaisseur que la future prothèse
-ne pas détériorer le modèle au cours des différentes manipulations
b.Les bourrelets :
doivent reconstituer le rempart alvéolo dentaire dans sa forme, son volume, et sa position
Quels sont les préalables indispensables à respecter avant de procéder à la détermination de la relation centrée alors que les 2 maquettes d’occlusion sont en contact en DVR
*marquer la ligne médiane supérieure
*marquer sur la maquette inferieure une verticale dans le prolongement de la supérieure
*vérifier qu’il n’existe aucun contact prématuré entre les parties postérieures
*déterminer progressivement la position de la mandibule à la DVO
*Réchauffer la surface occlusale d’une façon égale du bourrelet inferieure
*insertion rapide, le patient est prié de fermer lentement sans effort tout en reculant le menton en RC
Le praticien procède au contrôle suivant
-coïncidence des 2 milieux des 2 maquettes
-contact i n t i m e entre les 2 bourrelets sur toute leur étendue
-la détermination de la relation centrée avec ou sans enregistrement graphique
c.Moyens utilisés pour mettre la mandibule en RC :
1-la fatigue des muscles ptérygoïdiens externes :
une propulsion extrême du menton, maintenue 45 à 60 seconde fatigue les muscles ptérygoïdien externes
2-tension des fibres horizontales du muscle temporal :
les fibres horizontales du muscle temporal ne se contractent que lorsque la mandibule arrive au terme de son mouvement d’élévation et de recul
3-l’homotropie linguo-mandibulaire :
à une position reculée de la langue correspond une position reculée de la mandibule grâce à leurs insertions sur les apophyses géni les muscles génioglosse entrainent la mandibule par voie reflexe
4- la déglutition :
elle fait intervenir l’action combinée des muscles de la langue qui agissent dans le sens du recul de la mandibule
5-le reflexe d’occlusion molaire :
ce reflexe est provoqué en plaçant la pulpe des 2 index au niveau des molaires
6-l’hyper extension forcée de la tête :
lorsque la tête est jetée en arrière le regard au plafond la mandibule est alors entrainée vers sa position reculée
d.Le dérapage :
Selon Devin : « c’est un glissement troublant et inexplicable des surfaces occlusales au cours de la prise de contact » il peut être :
-symétrique suite à un contact prématuré postérieur au niveau molaire entre les 2 maquettes d’occlusion, dans ce cas il faut chauffer et ramollir le bourrelet inferieur dans la région des molaires
– ou asymétrique : il résulte d’un contact prématuré unilatéral, un glissement du côté opposé se produit qui se traduit par une la non coïncidence des lignes médianes antérieures, le traitement est simple : réchauffer le seul segment en contact prématuré
B.Détermination de la relation centrée avec enregistrement graphique avec un système d’appui central ou antérieur
Lorsque la mandibule se situe en position postérieure, les mouvements de latéralités sont effectués, traçant un arc gothique dont le sommet correspond à la relation centrée.
Après retrait de la maquette, un dispositif de blocage est fixé au niveau de l’apex de l’arc gothique pour s’assurer que le stylet se situe au sommet de l’arc.
L’ensemble est replacé dans la cavité buccale et la mandibule guidée pour que l’extrémité du stylet pénètre dans le trou du dispositif de fixation puis les deux maquettes sont solidarisées de préférence à l’aide de plâtre à empreint
