Enregistrement de l’occlusion en prothèse complète amovible

Enregistrement de l’occlusion en prothèse complète amovible

La stabilité des prothèses totales adjointes supérieures et inférieures dépend en grande partie de l’empreinte secondaire.

Cette même stabilité va dépendre aussi de l’enregistrement correct du rapport inter-maxillaire et du montage des dents au laboratoire.

Ce montage ne peut se faire sans la détermination préalable du plan d’occlusion prothétique (POP) et de deux positions mandibulaires fondamentales prises comme base de référence qui sont :

• La Dimension verticale qui correspond à la position de la mandibule dans le sens frontal (DV).

• La Relation centrée qui correspond à la position de la mandibule dans le sens sagittal (RC).

Le plan d’occlusion prothétique « POP »

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Le plan d’occlusion prothétique

1. Définition :

C’est le plan idéal selon lequel les deux arcades artificielles doivent se rencontrer afin que soient assurés : 

• Le respect de l’intégrité des surfaces d’appui. 
• Le rétablissement de l’esthétique.
• La restauration des différentes fonctions.
• La stabilité des prothèses complètes adjointes.

Technique de recherche du plan d’occlusion prothétique :

Elle sera conduite en deux temps :

• La préparation des maquettes au laboratoire.
• L’orientation en bouche selon des critères anatomo-physiologiques.

1. Préparation des maquettes au laboratoire :
2. Préparation des modèles en plâtres :

Les modèles de travail tirés à partir des empreintes secondaires sont obligatoirement préparés en réalisant des tracés qui serviront de guide pour le montage des dents.

Le modèle supérieur :

Il faut marquer :

• La papille incisive ou papille bunoïde. 
• Les deux fossettes palatines. 
• L’axe de symétrie passant par le centre de la papille incisive et par un point postérieur situé à égale distance des fossettes palatines. (Fig.1) 
• Prolonger l’axe de symétrie sur le socle du modèle antérieurement et postérieurement. 
• L’axe de rotation du voile ou ligne réunissant les deux sillons ptérygomaxillaires. 
• La ligne faitière de la crète antérieure que l’on prolonge sur le socle du modèle.
• La ligne guide incisive parallèle à la ligne de crête antérieure se situant à 6 mm en avant de la papille incisive. 
• La ligne faitière des crêtes postérieures que l’on prolonge antérieurement et postérieurement sur le socle du modèle.
• Une ligne guide horizontale parallèle à l’axe de rotation du voile et située en arrière de celui-ci à 4 mm environ et perpendiculaire à l’axe de symétrie. 

Une 1^ère coupe au taille plâtre sera réalisée selon cette ligne.

• Une ligne guide frontale parallèle à l’axe de rotation du voile est gravée sur le socle du modèle dans la région postérieure et sera située à 6mm du palais dans sa partie la plus déclive. (Fig.2)

Une 2^ème coupe du modèle s’effectuera parallèlement à cette ligne.

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      Fig. 1.  Tracés du modèle supérieur                        Fig. 2. Vue postérieure du modèle sup 

A : Sillons ptérygo-maxillaires.                                

B : Partie du plâtre à supprimer.

CC` : Axe de symétrie.

D : Axe de rotation du voile.

F : Papille incisive.

E : Fossettes palatines.

Xy : Ligne guide horizontale perpendiculaire à l’axe C

G : Ligne guide frontale.

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Le modèle inférieur :

il est préparé d’une façon identique.

• L’axe de symétrie qui passe en avant par les apophyses génies et en arrière par le milieu de l’espace inter-trigone). 
• Les lignes faitières des crêtes antérieures et postérieures prolongées sur le socle du modèle. 
• La ligne gravée au Fond du vestibule parallèlement à la ligne de crête antérieure prolongée sur le socle du modèle.
• Le modèle inférieur est taillé de telle sorte que son bord postérieur soit perpendiculaire à l’axe de symétrie et que les tubercules rétro-molaires soient suffisamment soutenus par le plâtre pour éviter toute fracture à leur niveau.

Fig. 3. Tracés du modèle inférieur.

Préparation des maquettes d’occlusion :

On appelle maquette d’occlusion, la préfiguration d’une prothèse amovible, destinée à l’enregistrement des rapports intermaxillaires et à la mise en articulateur afin que soit réalisé le montage au laboratoire. 

Elle est constituée d’une base (infrastructure) et d’un bourrelet (suprastructure).

2-1- la maquette d’occlusion supérieure :

La base : 

• Doit être rigide, indéformable à la température buccale (présenter une épaisseur de 1,5 à 2 mm).
• Elle peut être réalisée en résine autopolymérisable ou en gomme laque de type Truebase®.
• Ses bords doivent reproduire fidèlement ceux de l’empreinte secondaire.
• Elle doit bien s’adapter sur le modèle en plâtre.

Le bourrelet : 

• Sera réalisé en cire dure (cire Moyco) ou pâte thermoplastique type tent’s® ou Kerr® (marron ou blanc).
• Dans le plan horizontal : la maquette obéira à la forme générale de l’arcade (ovoïde, carrée ou triangulaire).

Sa limite antérieure dans sa partie médiane sera située à 6 mm du centre de la papille incisive, son épaisseur à ce niveau sera 4 mm environ et va en augmentant jusqu’à atteindre 8 à 10 mm dans les régions molaires.

Leurs extrémités postérieures se termineront par un arrondi distant de 5 mm du centre de la tubérosité (sont inclinées à 45° et ne recouvrent pas les tubérosités. 

• Dans le plan frontal : Le bord libre du bourrelet devra se situer à 22 mm environ du fond du vestibule dans la région antérieure et à 18 mm environ dans la région postérieure.

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      Fig. 4. Vue occlusale du bourrelet supérieur                              Fig. 5. Vue de profil du bourrelet sup

2-2- la maquette d’occlusion inférieure :

La base est également réalisée en résine auto polymérisable. 

Le bourrelet : Sera réalisé en cire dure (cire Moyco).

• Dans le plan horizontal : au niveau antérieur, le bourrelet ne doit pas sortir de l’aire de sustentation d’Akermen (espace compris entre le sommet de la crête inférieure et le fond de vestibule) 3 à 4mm environ de largeur. 

Au niveau postérieur il doit être placé exactement sur la crête, il sera limité en largeur par les trigones (6 à 8mm). Le versant linguale ne doit pas dépasser la ligne oblique interne pour éviter de gêner la langue.

• Dans le plan frontal : il aura une hauteur légèrement inférieure au bourrelet supérieur (environ 20mm depuis le fond du vestibule antérieurement) et ne devra pas dépasser le niveau de 2/3 supérieurs des trigones postérieurement.

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             Fig 6 : vue occlusale du bourrelet inférieur                Fig 7 : vue de profil du bourrelet inférieur

Orientation en bouche du POP :

Pour la recherche du plan d’occlusion prothétique on prend sur le massif crânio-facial des plans de référence pour déterminer sa situation idéale. 

• Dans le plan frontal (région antérieure), le plan d’orientation sera orienté par rapport à la ligne bipupillaire (ligne horizontale). 
• Dans le plans sagittal (latéralement) Le plan de référence est le plan de Camper passant par le centre du conduit auditif externe (tragus) et l’épine nasale antérieure.

Fig 8 : Plan de Camper                                          Fig 9 : Plan bipupillaire

• Technique de détermination : Elle utilise exclusivement la maquette d’occlusion supérieure, elle a pour but de préformer à son niveau le POP en deux étapes :

1. Réglage du segment antérieur : Doit répondre à deux impératifs :

1. Esthétiques : La notion de l’esthétique est très importante car elle conditionne le succès psychologique de notre restauration prothétique

• La maquette supérieure étant en bouche (stable et rétentive), la lèvre au repos, le bourrelet doit redonner à la lèvre un contour harmonieux : 

–  Il ne doit pas être important et effacer les sillons naso-géniens. 

–  Il ne doit pas être insuffisant et accentuer les dépressions sous l’aile du nez. 

• La hauteur du bourrelet doit dépasser de 2mm le versant muqueux de la lèvre supérieure. Cette notion est en fonction de la tonicité et de la forme de la lèvre supérieure ainsi que de l’âge et le s e x e du patient :

   – Si le patient est âgé, le bord libre effleure le versant muqueux de la lèvre supérieure. 

   –  Si le patient présente une brièveté de la lèvre, le bourrelet dépassera de plus de 2mm. 

• La surface du bourrelet sera ensuite réglée parallèlement à la ligne bipupillaire. 

   Pour cela on utilise une plaque de Fox et une règle rigide.

Cette plaque est constituée d’une partie intrabuccale (fourchette)qui sera appliquée contre la face occlusale du bourrelet supérieur et d’une partie extrabuccale qui permet de rétablir le parallélisme entre sans bord antérieur et la règle rigide placée en regard de la ligne bipupillaire. (Fig 10 et 11)

              Fig. 10. La plaque de fox et la réglette.                                   Fig. 11 

2. Phonétiques :  La phonation permet de confirmer ou de corriger la position du bord libre ainsi déterminée. 

L’émission des labiodentales « FE », « VE » n’est jugée correcte que si le bord libre de la lèvre inférieure vient effleurer le bord libre du bourrelet supérieur.

Réglage des segments postérieurs : 

Ils sont réglés parallèlement au plan de Camper (tragus, point sous-nasal) grâce à la plaque de Fox 

   •  La fourchette interne sera plaquée sur la face occlusale du bourrelet supérieur. 

   •  La fourchette externe étant dans le même plan reproduit ce plan occlusal. 

Le plan de Camper sera repéré (fig 12), une réglette sera orientée selon ce plan puis le parallelisme entre ces deux plans sera recherché (fig 13).

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             Fig. 12                                                               Fig. 13

Une fois ce réglage terminé, la surface du bourrelet supérieur représente le plan d’occlusion prothétique selon lequel seront montées les dents afin de restaurer l’esthétique, la phonation et la stabilité de la prothèse. (Fig 14).

                                                                                  Fig. 14

La Dimension Verticale « DV »

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La dimension verticale

1. Définitions :

I-1- La dimension verticale :  

La DV est la hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre deux points arbitrairement choisis, l’un sur le massif facial fixe : le point sous nasal et l’autre sur la mandibule : Le gnathion. 

Elle détermine la position de la mandibule dans le plan frontal. 

Cette DV varie selon les fonctions. Chez l’édenté total elle est diminuée avec la perte des dents nous devons la rétablir.

Dans cette variation de la DV, deux positions sont importantes pour la construction d’une prothèse :

La dimension verticale de repos (DVR) et la dimension verticale d’occlusion (DVO).

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I-2– La Dimension verticale de repos : 

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque la mandibule occupe la position de repos physiologique, c’est-à-dire dans une position d’équilibre tonique des différents muscles s’insérant sur elle en absence de tout contact dentaire. 

I-3– La Dimension verticale d’occlusion : 

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en intercuspidie maximale. Chez l’édenté total, elle n’existe pas, il faut la rétablir et la transférer sur l’articulateur en vue de la construction prothétique.

I-4- L’espace libre d’inocclusion (ELI) : ou espace de Thompson ou Freeway space

C’est la distance séparant les surfaces occlusales des dents antagonistes lorsque la mandibule est en position de repos physiologique.

 Il correspond à l’écart qui sépare la dimension verticale de repos de la dimension verticale d’occlusion. ELI= DVR-DVO

Son respect est indispensable à l’équilibre neuromusculaire du patient.

Sa valeur arbitraire est généralement fixée à 3 mm, mais différentes études montrent qu’elle varie de 1 à 10 mm, il varie d’un individu à un autre, il est en fonction de l’âge, le s e x e et la classe squelettique.

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Evaluation de la DVR chez l’édenté total :
	II-1- Condition requises pour une évaluation correcte :Elles englobent toutes les condition anatomiques et physiologiques optimales dans lesquelles le patient doit être placé pour une évaluation correcte. II-1-1– Conditions préprothétiques :Les édentations anciennes ainsi que l’inadaptation des anciennes prothèses conduit généralement le praticien à réaliser une mise en condition tissulaire et neuromusculaire permettant la suppression des réflexes mandibulaires acquis.En effet, une compression excessive des tissus de soutien par les anciennes prothèses peut engendrer une altération de l’espace libre d’inocclusion une fois les nouvelles prothèses réalisées, lorsque la fibromuqueuse retrouve son état physiologique. L’étape de mise en condition peut se faire à l’aide de prothèses transitoires de réadaptation de toutes les structures perturbées.  II-1-2- L’équilibre neuro-musculaire :Cet équilibre est assuré grâce à une position correcte et à un état de détente du patient :Le patient doit être calme, détendu car la colère, le stress et la contrainte provoquent une contraction des muscles élévateurs et la disparition de l’espace libre d’inocclusion. Il conviendra alors de solliciter une détente par un moyen naturel tq le rire ou en évoquant des souvenirs heureux ou bien des moyens médicamenteux tq les barbituriques.Pour la mesure de la DVR, le patient doit être assis confortablement en position orthostatique :    •  Les jambes non croisées.Le buste droit.Les mains sur les cuisses.La tête non appuyée sur la têtière car l’inclinaison de la tête en avant, en arrière ou sur le côté modifie l’équilibre postural de la mandibule, donc la dimension verticale de repos.  II-1-3- Le respect de l’espace nécessaire à la langue : La situation de la langue ainsi que son activité conditionnent celle de la mandibule.Il faut savoir qu’en position de repos, il existe un espace constant entre la face dorsale de la langue et la voute palatine : c’est l’espace de Donders, cet espace qui est nécessaire à la respiration et à la déglutition, doit être respecté.C’est pour cette raison que l’évaluation de la hauteur de l’étage inférieur de la face ne doit se faire qu’après avoir placé en bouche la maquette d’occlusion supérieure dont l’épaisseur de la base et la hauteur bourrelet préfigureront exactement celle de la prothèse terminée, Car une plaque plus au moins épaisse va provoquer une réduction de l’espace de Donders et par la suite un abaissement de la langue ce qui implique un abaissement de la mandibule donc une augmentation de la DVR.   II-2- Méthodes de relaxation du patient : II-2-1-La Méthode de Smith : Pour cet auteur un patient qui garde dans la bouche une petite gorgée d’eau est dans une position de repos. Lorsqu’il l’avale il est dans une position d’occlusion puis il revient à sa position de repos.II-2-2- La méthode phonétique :Elle est basée sur l’activité musculaire. La prononciation de certains phonèmes tq : « M », « MA », « ENMA » permet d’obtenir un relâchement musculaire avec passage par la position de repos.II-2-3- Le bâillement prolongé :Utilisé comme méthode de décontraction. Les muscles se détendent et un équilibre tonique s’établis entre tous les muscles, et la mandibule repasse par la positon de repos. II-2-4- Respiration non forcée :Avec une Respiration abdominale profonde et expiration prolongée lentement, La dimension verticale de repos est obtenue au cours du mouvement terminal de la phase d’expiration.II-3- Technique de détermination de la DVR proprement dite :II-3-1- Préparation du patient :Le patient étant assis confortablement et regardant droit devant lui, sans appui tête, épaules tombantes, jambes non croisées, repliées à angle droit.  La maquette d’occlusion supérieure déjà réglée est placée en bouche. Deux repères sont marqués sur les téguments : l’un sur le bout du nez et l’autre sur la pointe du menton.II-3-2- Mesure de la DVR : La DVR est recherchée selon les techniques de détente psychique et musculaire décrites précédemment (avec la maquette supérieure en bouche). Lorsque la mandibule est en position de repos, on procèdera à la mesure de la DVR entre les repères préalablement déterminés à l’aide d’un pied à coulisse ou d’un compas à pointe sèches. La DVR est jugée satisfaisante lorsque plusieurs essais avec les différentes techniques nous donnent toujours la même valeur.
	Détermination de la DVO :
	Il existe deux types de méthodes :Les méthodes directes qui permettent de déterminer immédiatement la dimension verticale d’occlusion.Les méthodes indirectes qui permettent d’évaluer la dimension verticale d’occlusion à partir de la dimension verticale de repos.III-1- Méthodes directes : III-1-1- A partir des documents pré-extractionnels :

• Les photographies de face et de profil avant les dernières extractions de manière à mesurer la distance entre différents repères anatomiques comme par exemple la distance séparant les sourcils du gnathion. Ces valeurs sont comparées à celles réalisées sur le visage du patient lors du réglage des bourrelets de manière à retrouver la bonne dimension verticale d’occlusion.

• La téléradiographie de profil en occlusion avant extractions. Celle-ci est comparée à une seconde téléradiographie réalisée lors de l’essayage des maquettes. Cette comparaison permet de contrôler et au besoin modifier la hauteur des bourrelets d’occlusion.

• Technique de Silvermann Ce dernier suggère de tatouer deux petits points d’encre de Chine dans l’espace inter radiculaire entre la canine et l’incisive latérale, bien entendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule. La distance entre ces points est mesurée en occlusion et sert de repère après les extractions en étant conservée dans la fiche du patient. Pour éviter toute erreur de mesure due à la mobilité des tissus, ces points se font sur la gencive attachée.
• 

III-1-2- Techniques de WILLIS :

Théoriquement certains rapports faciaux seraient constants chez tous les individus.

D’après Willis, il existe une égalité entre la distance séparant l’angle externe de l’œil de la fente labiale, et celle séparant le point sous-nasal du gnathion quand le sujet est en occlusion.

III-1-3- Détermination esthétique

D’après Lejoyeux, l’ajustement en bouche des maquettes d’occlusion doit faire appel au sens clinique du praticien. Cela doit se traduire par une expression douce et détendue du visage.

III-2- Méthode indirecte : « A partir de la dimension verticale de repos »

• Il faut évaluer dans un premier temps la dimension verticale de repos. La dimension verticale d’occlusion sera estimée dans un second temps par soustraction de l’espace libre d’inocclusion suivant la formule classique :  

 DVO = DVR – ELI.

• Cette est immédiatement reportée sur le compas à pointes sèches.
• Placer ensuite la maquette d’occlusion inférieure en bouche et l’ajuster progressivement par rapport à la maquette supérieure (soit par soustraction ou augmentation de la hauteur du bourrelet) jusqu’à l’obtention d’un contact i n ti me entre les deux bourrelets et jusqu’à obtenir une DVO correcte selon la valeur déterminée sur le compas. 
• Une fois les bourrelets réglés à la dimension verticale d’occlusion il faut vérifier, à l’aide de la phonation que le patient dispose d’un espace libre d’inocclusion correct :

• Les bilabiales (PE, ME, BE) :  avec une DVO augmentée on a une contraction des muscles de la houppe du menton ; avec une DVO diminuée le sens perd de sa netteté.
• Les dentodentales (CHE et JE) : avec une DVO augmentée on a un claquement entre les bourrelets ; avec une DVO diminuée on a une fuite d’air, le CHE se transforme en SE.
• La prononciation du « S » doit montrer un espace indispensable de 1 mm entre les maquettes.
• Les deux bourrelets étant en place, on vérifie l’aspect esthétique du patient : la DVO sera jugée correcte lorsque les lèvres se joignent sans effort, la peau du menton st immobile et les fibres musculaires de la houppe ne sont pas contractés.

4. Conséquences d’une DVO incorrecte :

IV-1- DVO sur-évaluée :

Troubles esthétiques : 

• Visage peut paraître dur et figé, 
• La plupart des sillons étant effacés. 
• Menton crispé.
• On note parfois une incompétence labiale.

Troubles des tissus de soutien : 

• Hyperhémie de la surface d’appui avec une muqueuse douloureuse. 
• Risque d’apparition d’une fibromuqueuse flottante et d’une résorption osseuse accélérée. 

Troubles musculaires : 

• Contractures et douleurs dues à l’étirement permanent des muscles élévateurs, surtout des masséters. Ce qui conduit le patient à retirer une de ses prothèses, en général la prothèse mandibulaire.

Troubles phonétiques : 

• En particulier lors de l’émission de « S » par claquement entre les prothèses dus à la perte de l’espace libre d’inocclusion. 

Troubles de la mastication : 

•  Avec des interférences déséquilibrantes pour les prothèses.

   Troubles articulaires : on peut noter des signes dysfonctionnels de l’ATM.

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IV-2- DVO sous-évaluée :

Troubles esthétiques :

• L’écrasement de l’étage inférieur s’accompagne d’un proglissement mandibulaire. 
• Le visage vieilli avec une accentuation des rides et des sillons.
• Les commissures labiales sont tombantes favorisant la perlèche.
• Les joues ont un aspect en « poche ».

Troubles des tissus de soutien : 

• Blessures et résorption de la région antérosupérieure.
  Elles sont provoquées par des surcharges antérieures du fait de la propulsion mandibulaire par manque de calage postérieur lors de la fonction de déglutition.

Troubles musculaires : 

• Douleurs de la nuque.
• Douleurs cervico-faciales, tension exagérée des muscles sus-hyoïdiens.

Troubles masticatoires : 

• Diminution de la capacité masticatoire.

Troubles phonétiques : 

• Lors de la prononciation des bilabiales et des sifflantes. Du fait des fuites d’air le « SE » devient « CHE ».

Troubles de la déglutition : 

• Pour compenser le manque de hauteur, les patients ont tendance à interposer la langue pour caler la mandibule contre le maxillaire.

Troubles articulaires : 

• Position reculée des condyles mandibulaires et un déplacement du disque vers l’avant, ce qui provoque une compression des structures postérieures de l’ATM avec des céphalées, des douleurs articulaires, des craquements à l’auscultation, des troubles auditifs type acouphène, une limitation des mouvements mandibulaires.

La Relation Centrée « RC »

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La relation centrée

Dans les cas d’édentements complets et en l’absence de la totalité des dents, il ne subsiste plus aucune référence occlusale, Les seules structures de référence subsistantes sont les muscles et les structures articulaires (surfaces articulaires, disques et ligaments).

Ceci nous impose de retrouver une position d’équilibre permettant le fonctionnement harmonieux de l’appareil manducateur.

Pour recréer des rapports interdentaires statiques et dynamiques, il faut, au préalable, déterminer, enregistrer puis transférer sur articulateur une relation intermaxillaire.

Le choix de la relation centrée s’impose ; il faut privilégier le centrage des condyles mandibulaires dans leur cavité glénoïde.

Définition de la relation centrée :

C’est une relation d’os à os (os temporal et condyle) indépendante des dents à une DVO correcte, lorsque les condyles sont situés dans la position la plus haute, La plus médiane sans contrainte dans leurs cavités glénoïdes.

C’est la relation qui permet d’enregistrer la position de la mandibule par rapport au maxillaire dans le plan sagittal médian.

Chez l’édenté complet c’est la seule position de référence, stable et reproductible.

Sa détermination constitue l’étape fondamentale dans l’établissement et la préservation de l’équilibre occluso-articulaire.

Enregistrement de la relation centrée :

II-1- Conditions indispensables à la détermination de la RC :

• Le patient doit être placé dans les mêmes conditions d’équilibre psychiques et physiologiques que pour la DVR.
• Les maquettes d’occlusion doivent être stables, rigides, rétentives.
• La DVO est correctement évaluée après ajustage du bourrelet inférieur, un contact i n t i m e doit exister entre les surfaces occlusales de bourrelets inférieurs et supérieur sur toutes leurs étendues.
• Alors que les deux maquettes sont en bouche, vérifier qu’aucun contact prématuré n’existe entre les deux bases postérieurement (risque de dérapage).

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II-2- Différentes techniques utilisées :

II-2-1- Méthode de déglutition :

Elle fait intervenir l’action combinée de la langue, la sangle orbiculo-buccinatrice et les constricteurs du pharynx qui Provoquent un recul de la mandibule.

II-2-2- Fatigue des ptérygoïdiens externes :

Une propulsion extrême pendant 45 à 60 secondes provoque une fatigue des ptérygoïdiens externes puis relâchement et retour de la mandibule en RC.

II-2-3- Hyper extension forcée de la tête :

La tête est rejetée en arrière, le regard fixé au plafond la mandibule dans le prolongement du buste (l’action des ptérygoïdiens est supprimée), puis le patient est prié de fermer sa bouche, la mandibule est alors entrainée dans la position la plus reculée. 

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II-2-4- Le réflexe d’occlusion molaire :

Les deux index du praticien sont placés entre les deux maquettes au niveau molaire, le patient est prié de presser là où il sent le contact digital, les deux index sont retirés au fur et à mesure qu’il ferme sa bouche, Le patient va rechercher le contact postérieur en reculant la mandibule.

II-2-5- Homotropie linguo-mandibulaire :

À la position reculée de la langue correspond une position reculée de la mandibule. La tête en extension, le patient place sa langue au plais le plus postérieurement possible, la mandibule est ainsi entrainée en RC.

II-2-6- Procédé du menton guidé :

Le pouce et l’index de la main droite du praticien sont placés au niveau du menton, ceux de la main gauche au niveau des bourrelets.
Exercer une légère pression sur le menton en priant le patient de se détendre et de laisser guider sa mandibule vers l’arrière en occlusion.

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II-3- Détermination de la RC proprement dite :

• Supposons que l’orientation du POP s’est effectuée sur la maquette d’occlusion sup.
• Supposons aussi que la DVR a été restaurée et que la DVO a été évaluée.
• Alors que les deux maquettes d’occlusion sont en contact, marquer la ligne médiane sur le bourrelet inférieur dans le prolongement de la ligne médiane supérieure.
• Le praticien saisit le menton du patient entre le pouce et l’index de la main droite, le pouce et l’index de la main gauche sont introduits entre les bourrelets d’occlusion et maintiennent les maquettes contre leurs surfaces d’appui.
• Une légère pression est exercée sur le menton en même temps que le patient est prié de se détendre et de laisser guider sa mandibule vers l’arrière.
• Les doigts du praticien sont retirés au fur et à mesure que la patient ferme sa bouche.
• Les bourrelets supérieur et inférieur doivent entrer en contact i nt im e au même moment et sur toute leur surface.
• Tout contact prématuré postérieur provoque un dérapage glissement au cours de l’affrontement des maquettes) ; ce dérapage peut être symétrique ou asymétrique.  

a- Le dérapage symétrique:

Se produit lorsqu’on a des contacts prématurés bilatéraux postérieurs entre les deux maquettes d’occlusions .

il va y avoir une contraction des muscles ptérygoïdiens externes qui va entrainer le glissement vers l’avant de la maquette inferieure sur la maquette supérieur jusqu’à  l’obtention d’un contact harmonieux et confortable.  

b- Le dérapage asymétrique :

Se produit lorsqu’on a un contact prématuré postérieur unilatéral, le patient glisse sa mandibule latéralement du côté opposé, pour avoir un contact et équilibrer la charge occlusale.                                     

Ces contacts prématurés seront éliminés au dépend de la maquette inferieure puisque la maquette supérieure a déjà été réglée auparavant selon le POP.

Une fois les 2 maquettes en contact, on vérifiera :

  – La DVO.
  – La coïncidence des lignes médianes supérieures et inferieures.
  – Le contact i n ti m e entre les deux bourrelets.

Des repères latéraux seront ensuite gravés sur les faces vestibulaires des 2 bourrelets, selon deux croix le plus postérieurement possible, le point d’intersection de la croix doit se trouver au niveau du POP. 

La RC n’est jugée correcte que lorsque plusieurs essais nous conduisent aux mêmes repères.

Solidariser les deux maquettes à l’aide d’agrafes placées latéralement en croix.

Tracer des repères sur la maquette d’occlusion supérieure :

• La ligne du sourire qui indique l’emplacement du collet des dents antéro-supérieures.
• Les lignes de projection des deux ailes du nez qui correspond à la distance qui sépare les pointes canines.  
• Enfin, on va retirer délicatement les maquettes d’occlusion solidaires ; on les rince ;
• on les positionne sur les modèles en plâtres (en vérifiant qu’aucun contact de plâtre ne gêne leur positionnement). On procédera ensuite à la mise en articulateur et montage des dents au laboratoire.

Conclusion :

L’orientation du plan d’occlusion prothétique, la détermination de la dimension verticale ainsi que L’enregistrement de la relation centrée constituent une étape capitale du traitement de l’édenté total,

non seulement qu’elle conditionne l’esthétique et les différentes fonctions orales mais elle influence également le psychisme du patient ce qui assure une meilleure intégration prothétique.

Elle est donc la cause directe soit d’un équilibre neurophysiologique et tissulaire, soit de perturbations à l’intérieur du système stomatognathique.

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