PRINCIPES GENERAUX DE LA PREPARATION CAVITAIRE
CONCEPTS BIOLOGIQUES ET MECANIQUES
I Concepts biologiques
-Principaux buts :
– Eliminer la dentine cariée pathologique envahie de micro-organismes.
– Permettre la mise en place sur la plaie dentinaire ainsi crée d’un pansement dentinaire.
On élimine ainsi la plupart des micro-organismes responsables de la progression carieuse et si des micro-organismes persistent dans les canalicules dentinaires, on les isole du milieu extérieur et on permet à la pulpe de se fondre contre l’agression bactérienne.
– MASSER divise la dentine décalcifiée en 2 zones :
– Une zone superficielle : zone de dentine infectée, désorganisée ramollie dans laquelle on trouve la flore bactérienne provenant de la plaque dentaire et de la salive.
– Une zone profonde zone de dentine affectée, indemne de bactéries, dans laquelle la déminéralisation se fait par une action enzymatique trouvant son origine dans la flore de la couche précédente.
La dentine affectée garde sa structure, en particulier les fibres collagènes et leur périodicité caractéristique de 640 angströms.
I-1 L’éviction de la dentine cariée
Elle consiste à éliminer la totalité des tissus déminéralisés.
Toutefois, on peut dans certains cas, éliminer la dentine infectée mais conserver la dentine affectée :
-surtout dans le cas de caries a évolution rapide ou nous envisageons dans un premier temps de mettre en place une thérapeutique de conservation de la pulpaire.
-la dentine décalcifiée laisse en place constitue une trame tissulaire qui sert de matrice a la sclérose dentinaire et a la dentinogénèse réactionnelle.
-Cliniquement, la limite entre ces 2 sortes de dentine décalcifiée est mise en évidence par l’utilisation de colorants spécifiques (exp : fushine)
Il faut éviter la contamination de la plaie dentaire crée par la salive, par la mise en place avant l’intervention d’un champ opératoire :
-Au minimum, rouleaux de coton +pompe à salive
-Au mieux, digue en caoutchouc
L’instrumentation peut être :
-Manuelle : excavateur
-Prise porte –plume à 3 doigts
-La lame est enfoncée dans le tissu carie puis on lui donne un mouvement de rotation et on pratique l’éviction d’un copeau dentinaire.
-On répète la même opération jusqu’à l’obtention du cri dentinaire pour un curetage complet. -Rotative : fraise boule +contre angle
-Fraise boule assez grande : n :2 ou n : 6 en fonction de la taille de la cavité de la carie -Vitesse lente : contre –angle
-la fraise boule se présente comme un excavateur à lames multiples. -le curetage
se fait de la périphérie vers le centre : on commence par le pourtour de la cavité puis par un mouvement de spirale, on s’approche du centre de la cavité (zone la plus profonde donc la plus proche de la pulpe)
On peut terminer dans la zone la plus profonde à l’excavateur pour limiter les risques d’effraction pulpaire.
Notion d’économie tissulaire : en dehors de l’éviction du tissu carie, il faut conserver un maximum de dentine saine.
I-2 Taille des tissus minéralisés
La préparation provoque une taille de tissus vivants, émail + dentine ; or toute atteinte de la dentine à une répercussion au niveau pulpaire.
La taille peut être à l’origine de pathologies iatrogènes (pathologies provoquées par notre intervention).il faudra minimiser au maximum l’agression de l’organe pulpo-dentinaire.
1-2-1 Vibration
Elles dépendent essentiellement de la vitesse de rotation :
-Amplitude et fréquence des vibrations maximales entre 3000 et 30 000 tr/min.
-Au-dessus de 400 000 tr/min, on peut avoir un fléchissement de la fraise et l’apparition de vibrations parasites.
Elles sont également fonction de la fraise utilisée -Diamètre et longueur
-Equilibre : par ex déformation de l’axe de la fraise -Degrés et répartition de son usure
L’existence d’un jeu dans la tête de l’instrument rotatif par mauvaise fabrication ou par usure peut également être à l’origine de vibrations néfastes.
1-2-2 Pression
Elle est fonction :
-De la vitesse de rotation : plus elle augmente, plus la pression exercée
Sur la fraise pour obtenir une coupe des tissus durs minéralisés est faible du degré d’usure de la fraise : par la perte du tranchant, on est amené
Appuyer plus fortement sur la fraise
Conséquences :
-Augmentation de la température
-Augmentation de la pression intra pulpaire
Selon seltzer, pour une pression ≥à 225 g, des modifications histologiques sont presque toujours observées au niveau de la pulpe.
I-2-3 Elévation de température
L’élévation de la température est l’un des éléments les plus nocifs pour le tissu pulpaire
Origines de l’élévation de température facteurs principaux : -vitesse de rotation (si v↗, T˚↗) Pression (si p↗, T˚↗)
-temps de fraisage (si t↗, T˚↗) -facteurs influençant :
-diamètre de la fraise : à la même vitesse, l’échauffement est plus important avec une grosse fraise (augmente la surface de contact pour un tour de fraise)
– type de tissu taillé : l’augmentation de température est plus importante quand on taille l’émail seul ou émail et dentine. Elle est moins importante quand on taille la dentine seule, tissu moins dur qui nécessite important quand on taille la dentine seule, tissu moins dur qui nécessite une force de pression moins importante
-usure de la fraise → augmentation de la pression
→ conséquences sur les tissus instrumentés
-Sur l’émail : pas de réaction au niveau pulpaire car l’émail est mauvais conducteur thermique -Couches superficielles carbonisées
-Évaporation du liquide des canalicules dentinaires
-Phénomène inflammatoire au niveau de la pulpe d’un simple désordre de la couche odontoblastique à l’induction d’un processus de nécrose pulpaire. Au-delà de 52˚C, risque de coagulation des albumines : on dépasse les limites tissulaires.
Comment lutter contre l’échauffement : par le refroidissement par spray c’est à dire un mélange d’eau et d’air dirige sur le point d’impact de la fraise.
Le refroidissement par eau seul est insuffisant par la faiblesse de la pression du jet d’eau et sa déviation par la force centrifuge de la fraise.
I-2-4 Nature des instruments rotatifs
-fraise en acier : l’acier s’use très rapidement et PERT son tranchant ce qui augmente la surface de friction donc l’élévation de température.
De plus, par la perte de tranchant, l’opérateur est entraîné à exercer une pression plus importante.
-fraises diamantées : même avec refroidissement, elles sont beaucoup plus dangereuses que les instruments en carbure de tungstène. Leurs surfaces de frottement sont grandes, elles s’encrassent plus vite donc l’élévation température au moment du fraisage augmente.
-fraise en carbure de tungstène : mieux tolérées avec une élévation de température moins importante. Elles peuvent être surveillées ce qui diminue la surface portante de travail, l’échauffement produit et favorise la diffusion du spray (lames ajoutées)
I-2-5 Dessiccation de la dentine
L’utilisation du jet en vue de contrôler le niveau de la préparation d’assécher la cavité provoque une déshydratation de la dent, l’aspiration de l’humidité contenue dans les canalicules, parfois même le déplacement des noyaux des odontoblastes dans les canalicules.
Il faut utiliser un jet d’air tiède sous faible pression ou des petites boulettes de coton. Remarque : profondeur de la cavité plus on s’approche de la pulpe, plus les risques de réactions histopathologiques augmentent.
Lorsqu’ il n’existe plus que 0,5 mm de dentine entre le fond de la cavité et la pulpe, les réactions à la préparation cavitaire peuvent être sévères surtout s’il n’y a pas de refroidissement ou s’il n’est pas parfait.
Les fraises diamantées sont principalement utilisées sur l’émail (très dur) sur la dentine on utilise de préférence des fraises en carbure de tungstène sur taillées
Neuves ou peu utilisées sous spray et par fraisage intermittent.
I-3 Réaction de l’organe pulpo-dentinaire
Selon la nature et la sévérité de l’agent irritant, la réaction de l’organe pulpo-dentinaire va se localiser au sein de la dentine, à la périphérie de la pulpe ou au sein du tissu pulpaire :
-au sein de la dentine : sclérose des canalicules dentinaires
-à la périphérie de la pulpe : élaboration de dentine réactionnelle en regard des canalicules altères.
Une ligne Calcio-traumatique sépare cette dentine réactionnelle de la dentine sus-jacente. -au sein du tissu pulpaire : inflammation dont la sévérité dépend :
De l’intensité et de la durée de l’agression
De l’âge de la dent et de son passé pathologique
De l’état général du patient
Les réactions histopathologiques vont de la simple altération de la couche des odontoblastes à la nécrose pulpaire.
II Concepts Mécaniques
II-1 Stabilité
Après éviction des tissus dentaires caries, la cavité présente un fond sphéroïdal naturel qui favorise le basculement du matériau d’obturation.
Une cavité est dite stabilisatrice quand elle empêche la rotation du matériau d’obturation sur lui-même. Le pouvoir stabilisateur d’une préparation est assuré par son fond.
II-1-1 Fond plat :
4Un fond plat perpendiculaire aux forces de mastication plaque l’obturation dans la cavité.
4 Un Fond oblique par rapport aux forces de mastication aura un effet différent.
La Force F appliquée sur la restauration est transmise au fond de la préparation Force F. La Force F est la résultante de deux forces F1 et F2
// F1 est la perpendiculaire au fond de la préparation et applique l’obturation dans sa cavité.
// F2 est tangent au fond de la préparation et favorise le glissement de la restauration vers la partie adjacente.
Ce glissement tend à provoquer la fracture de cette paroi, surtout si elle est fragile. II-1-2 Artifice de stabilité :
Dans le cas de carie profonde, transformer un fond sphéroïdal en fond plat entraîne un double risque :
Fragiliser les parois ou léser la pulpe.
Plusieurs artifices peuvent être utilisés :
– Réunion de plusieurs cavités à fond sphéroïdal – Plusieurs fonds à étages parallèles…
Réunion de plusieurs forces à fond sphéroïdal.
Deux cavités à fond sphéroïdal réunies entre elles vont se stabiliser réciproquement, chacune assurant la stabilité de l’autre.
Plusieurs fonds à étages parallèles (économie de tissus)
Plusieurs paliers successifs sont exécutés afin d’éviter un sacrifice dentinaire trop important.
Système abandonné :
~ -Risque d’effraction pulpaire.
- -Remplissage aléatoire par le matériau d’obturation
- -Fonction entre la masse de matériau et les digitations incluses dans les puits zone de faiblesse, peut se fracturer sous l’effet des forces masticatoires.
II-1-3 Cas particuliers
D’une préparation occluso-mésiale ou occluso-distale au niveau du fond cervical de la cavité proximale, une orientation oblique vers l’intérieur de la dent permet de transmettre les forces occlus ales dans une région peu fragile stabilisatrice (1).
Une orientation oblique vers l’extérieur de la dent tend a provoqué le glissement de l’obturation déstabilisatrice.
II-2 Rétention :
Une cavité est dite rétentive quand elle empêche l’extrusion du matériau d’obturation, dans les trois sens de l’espace.
Au niveau d’une dent, on distingue :
Un plan axial (vertical)
Deux plans transversaux (mésio distal et vestibulo lingual). II-2-1 Rétention Axiale :
Prenant l’exemple d’une cavité simple occlusale, l’absence de la paroi occlusale nous oblige à rechercher l’immobilisation axiale de l’obturation.
La rétention est assurée par la profondeur et l’orientation des parois de la cavité :
>> Profondeur : toutes les préparations doivent être amenées en pleine dentine en dépassant la jonction amélo-dentinaire de 0,5 mm minimum.
>> Orientation des parois :
-Parois convergentes vers l’extérieur de la dent : Contre-dépouille.
- Forme rétentive mais qui ne peut être utilisée que pur des matériaux insérés à l’état plastique.
- L’inclinaison des parois doit être peut importante pour ne pas les fragiliser à leur base (≤ 6°).
- Parois parallèles entre elles : si la cavité est plus profonde que large, la rétention est assurée par le frottement du matériau d’obturation avec les parois de la préparation.
- Parois divergentes vers l’extérieur de la dent : dépouille, forme utilisée sur la totalité des parois de la préparation lorsque le matériau est inséré à l’état solide. Dans ce cas, la rétention est assurée par le parfait ajustage entre matériau coulé et parois de la cavité aidé par la présence d’un mince film de ciment de scellement. La divergence des parois ne dépasse pas 6° quel que soit la nature du matériau de restauration utilisé, cette orientation doit être systématique au niveau des parois proximales pour ne pas fragiliser les crêtes marginales.
II-2-2 Rétention transversale : Dans le cas d’une cavité
Occluso-proximale, une 2 ème paroi mésiale ou distale est absente.
Il faut empêcher que le matériau soit chassé latéralement.
On bloque la restauration à l’aide de deux rainures qui forment une queue d’aronde. Queue d’aronde intrinsèque :
La cavité proximale 4 parois :
- Une paroi pulpaire.
- Une paroi vestibulaire et une paroi linguale
- Ou palatine.
- Une paroi cervicale.
La queue d’aronde intrinsèque est réalisée à la fonction entre la paroi pulpaire et les parois vestibulaires et linguales
Par l’instrumentation de deux rainures. Inconvénients :
-Si la préparation est très ouverte en direction vestibulaire ou linguale on risque d’affaiblir une paroi.
-Si la préparation est très profonde en direction pulpaire, on risque de provoquer une effraction pulpaire.
Queue d’aronde extrinsèque :
La cavité occluso-proximale se compose en deux parties :
-Une cavité principale, proximale.
-Une cavité secondaire, occlusale.
Toutes deux réunies par un isthme.
C’est la cavité secondaire occlusale qui assure la rétention transversale :
On lui donne une forme en queue d’aronde qui va empêcher le proximale de la restauration. Dans le cas d’une cavité MOD :
Mésio-occluso-distale, un isthme occlusal réunit les deux cavités mésiales et distales, chaque cavité proximale assure la rétention transversale de l’autre cavité..
II-2-3 Cavité intéressant plus de trois forces :
Le manque de parois latérales oblige à utiliser des artifices de rétention
-Tenons dentinaires pour les dents pulpées
-Tenons intra radiculaires pour les dents dépulpées.
II-3 Résistance :
Aptitude des différentes parois de la cavité a supporté les chocs masticatoires sans fracture.
La fracture d’une des parois de la cavité peut mettre en péril la vitalité pulpaire, voir l’existence de l’organe dentaire.
Afin d’éviter ce risque, il faudra neutraliser le plus possible l’effet des forces transversales. II-3-1 Angles de la préparation :
Limite entre les parois et le fond de la cavité, ils doivent avoir une forme arrondie pour deux raisons essentielles :
>> Un angle droit concentrer au niveau de sa pointe l’effet transversal du choc masticatoire –
effet de coins dangereux pour la résistance des parois. Un angle arrondi diminue le stresse
dentinaire en dispersant l’effet du choc masticatoire à toute la région qui délimite l’angulation.
>> un angle arrondi permet une meilleure adaptation du matériau d’obturation. II-3-2 Parois de Dépouille :
Systématique au niveau des parois proximales pour éviter la fragilisation des crêtes marginales. II-3-3 Recouvrement
Consiste à éliminer partiellement ou totalement une paroi fragile et à la remplacer par le matériau d’obturation lui-même.
Préparation de cavité de cavité d’obturation
pour classe I de Black
I Classe I : La lésion (définition
Perte de substance d’origine carieuse située sur
4 Les puits cingulaires des incisives et canines supérieures
4 Les fossettes vestibulaires des molaires inférieures et les fossettes palatines des molaires supérieures
4 Les sillons occlusaux des prémolaires et molaires.
II Rappel sur la classification de préparation de
classe I selon Hess
Classe I A – Classe I B
Le chiffre désigne la situation de la carie Lettre= nombre de carie
A=1
B=2
II-1 Classe I A
Il s’agit d’une cavité simple concernant une face de la dent (occusale, vestibulaire, linguale ou la platine).
II-2 Classe I B
Il s’agit d’une préparation composée biface en rapport avec deux pertes de substance d’origine carieux située et développée pour l’autre soit dans la fossette de la face vestibulaire des molaires inférieures soit dans le sillon palatin des molaires supérieurs.
III Conception générale
III-1 Anesthésie :
Indiquée selon l’étendue de la cavité de carie et la sensibilité du patient.
Carie de petit volume : préparation possible sans anesthésie à condition de respecter les principes biologiques de préparation (pression, vibrations, chocs thermiques…).
Carie de volume étendu ou patient hypersensible : dans ce cas l’anesthésie est indispensable. III-2 Champ opératoire
Chaque fois que possible, on isolera la dent avec une digue. Elle est en effet indispensable pour éviter l’inoculation septique secondaire de la préparation : elle isole la dent de la salive, donc évite le contact des canalicules dentinaires ouverts par la taille avec les bactéries contenues dans la salive (par ce biais elles pourraient atteindre la pulpe, entraînant des risques de pulpite, voir des nécroses, surtout pour les caries très profondes.
III-3 Préparation
III-3-1 Ouverture de la cavité
En principe, la cavité est déjà ouverte et l’email est en partie effondré. L’opération consiste alors à éliminer l’email non soutenu.
Instrumentation : fraise- boule diamantée ou pointe cylindrique diamantée fine utilisée a grande vitesse (c’est à dire turbine sous spray).
III-3-2 Curetage dentinaire
But : éliminer la dentine cariée, pour cela, on utilise des moyens,
-manuels=excavateur
-Instruments rotatifs=fraise -boule en carbure de tungstène sur contre- angle a vitesse lente.
-Les deux combinés (dégrossissage” au contre-angle et finition a l’excavateur). III-3-3 Coiffage
C’est le coiffage dentaire avec la pâte oxyde eugénate et fond d’hydroxyde de calciums selon
ses indications comme relatives aux types de carie et let a l’importance de la plaie opératoire.
Pr REZOUG 2022-2023
IV Choix des matériaux
IV-1 En fonction de la cavité de carie : Siège de la lésion ; Cavité classe I
Les restaurations occlusales intéressent molaires et 2rénolaires. À ce niveau, les forces mastic sont très importantes. Il faut un matériau résistant la compression, à la traction et à l’abrasion.
Les restaurations vestibulaires ou linguales ne sont que peu à peu soumises aux forces de mastication.
Sur le plan esthétique, les restaurations occlusales ne sont en générale pas directement visibles.
Importance de la lésion
Pour les cavités de petite et moyenne importance, les matériaux insérés à l’état plastique conviennent
Pour les cavités plus importantes peut se poser le problème de la résistance de la préparation et de la restauration.
Nous verrons que dans ce cas les RMC sont les restaurations de choix. Au niveau résistances mécaniques sont les meilleurs.
IV-2 En fonction du patient
Propension à la carie : certains patients sont particulièrement disposés la carie, d’autres présentent une immunité relative.
Ce facteur est lie terrain mais aussi au manque d’hygiène buccodentaire.
Age du patient : par exemple chez l’enfant ; il faudra souvent éviter de longues séances de travail. On choisira dansa ce cas un matériau pour lequel la préparation est simple et l’utilisation aisée et rapide.
Conception de l’esthétisme. Certains patients ont des exigences particulières, ils veulent que les restaurations ne soient pas visibles.1J’autres n’y accordent pas d’importance.
Le coût élevé de l’intervention dans ce cas contre-indique pour certains patients l’utilisation de certains matériaux
V Préparation pour restauration non adhésif : Architecture de la préparation V-1 Classe I A
V-1-1 Classe I A occlusale
Forme de contour
Dépend de l’aspect de la cavité de carie après curetage et de la réalisation ou non d’une extension prophylactique.
L’extension prophylactique consiste à amener les limites de la préparation dans des zones peu
susceptibles d’agression bactériennes (zones d’immunité relative à la bactérie) ou, dans des