Thérapeutiques des pulpopathies : Les objectifs des soins conservateurs sont de prévenir et de traiter les lésions dentaires:
éventualités se présentent :
– Conserver la pulpe vivante (Thérapeutique biconservatrice)
– Dépulpation (thérapeutique endocanalaire)
Thérapeutique biconservatrice :
Pulpotomie :
Définition :
La Pulpotomie est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignon pulpaire radiculaire restants
une substance capable de permettre leur guérison et la fermeture dentinaire ou cémentaire du canal selon le cas.
Il y a 2 sortes de Pulpotomie selon l’indication thérapeutique :
La Pulpotomie sous anéthésie ou sous escarrification.
Sous anesthésie les filets radiculaires qui persistent dans les canaux sont vivants et le processus cicatriciel est dentinaire, il s’effectue au niveau caméral.
Après escarrification, les filets radiculaires restants sont nécrosés.la pulpe restante est momifiée et le processus cicatriciel est cémentaire, il s’effectue au niveau apical.
Thérapeutiques des pulpopathies
I-1-Pulpotomie sous anesthésie ou biopulpotomie :
*Définition :
La Pulpotomie sous anesthésie ou Pulpotomie vitale est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante à éliminer la partie amputée et à placer au contact
du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre à ce niveau sa cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des orifices canalaire.
*Indication :
- Lorsque le coiffage pulpaire ne peut être pratiquer, cas des d é n ud a ti ons pulpaires très importantes ou très étendues.
- Pénétration accidentelle d’une fraise ou d’un excavateur lors d’un curetage
- dentinaire ou dans une thérapeutique dentinaire dans la pulpe entraînant une dilacération tissulaire importante.
- Dents dont l’apex est incomplètement édifié et qui a subi une exposition pulpaire accidentelle.
- Dents temporaires pour les maintenir sur l’arcade jusqu’à la date normale de leur chute physiologique.
- Dents présentant une inflammation pulpaire limitée à la pupe coronaire.
- Pour un motif prothétique, dans les préparations des moignons coronaires et des ancrages de prothèse conjointe, cela permet de conserver la vitalité pulpaire.
*Techniques et moyens thérapeutiques :
Le coiffage des moignons pulpaires se fait avec de l’hydroxyde de calcium.
Technique :
– Radiographie préliminaire indispensable pour apprécier les références anatomique (morphologique) à partie des quels on pratiquera l’amputation.
– Asepsie du champ opératoire.
-Anesthésie de la dent à traiter (locale ou locorégionale).
– Pose du champ opératoire (digue) l’isolement de la dent à traiter est de rigueur car nous devons travailler dans les conditions d’asepsie les plus rigoureuses.
– Curetage dentinaire : S’il est nécessaire (cas d’atteinte carieuse) il doit être totalement et parfaitement exécuté.
– Ouverture de la chambre pulpaire au niveau d’une c o r n e pulpaire et élimination du plafond pulpaire à l’aide d’une fraise de BATT monté sur contre angle.
Pulpotomie proprement dite :
La section franche de la pulpe et l’élimination de la pulpe camérale exige des instruments tranchants.
L’élimination de la pulpe camérale se fait soit à l’aide d’un excavateur tranchant
ou avec une fraise boule montée sur contre angle d’un diamètre supérieur à celui du canal tournant
dans le sens inverse du sens conventionnel afin d’éviter l’arrachement de la pulpe.
– Hémostase et nettoyage :
Après lavage de la chambre pulpaire au sérum physiologique, on pratiquera une compression à l’aide d’une boulette de coton imbibé d’eau oxygénée.
– Séchage à l’aide de boulette de coton stérile.
Pose du produit de coiffage : L’hydroxyde de calcium sera mis au contact de la pulpe en recouvrant le moignon pulpaire restant.
- Protection du produit de coiffage à l’aide d’une de pâte oxyde de zinc eugenol puis d’une ciment à l’oxyphosphate de zinc.
*Durée d’application du produit de coiffage :
La durée d’application du produit de coiffage est de 6 mois minimum.
*Surveillance poste opératoire :
la dent ayant subit la Pulpotomie est contrôlée régulièrement, cliniquement et radiographiquement,
ceci après une semaine, un mois, trois mois ensuite chaque six mois.
A chaque contrôle l’examen ce limitera à la recherche de signes d’inflammation.
*Contrôle radiographique :
la fermeture coronaire du canal par la formation d’un pont dentinaire peut être suivie radiologiquement :
signe de la réussite du traitement, on note sous l’obturation une apposition minérale qui apparaît comme une barrière radio-opaque entre l’hydroxyde de calcium et la pulpe radiculaire.
– En cas de dent immature, on assiste à une évolution radiculaire normale vers la fermeture apicale.
– Quand cette barrière n’apparaît pas (échec), il convient alors de faire un traitement radiculaire total.
Processus cicatriciel dentinogene de la pulpotomie sous anesthésie :
Au cours de la pulpotomie sous anesthésie, la pulpe restante est vivante et sa cicatrisation entraîne une fermeture dentinaire du canal au niveau camérale,
en assiste à la formation d’un pont dentinaire qui ce déroule en trois phase au contact de l’hydroxyde de calcium :
- Organisation de la couche superficielle nécrosée
- Apparition d’un réseau fibrillaire qui se minéralise
- Organisation d’une couche odontoblastique avec formation consécutive de dentine tubulaire.
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I-2-Pulpotomie sous escarotique (mortale):
Définition :
La pulpotomie après escarrification est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi la section d’une pulpe préalablement escarrifié, à éliminer la partie amputée,
à placer au contacte des moignons radiculaire restant, une pâte qui assure leur momification et leur maintient indéfinie dans un état tel
qu’il permettra leur colonisation par des cementoblastes permettant l’oblitération cémentaire des portions apicale du canal.
Indication :
-La morphologie des canaux radiculaire : cas des canaux fins et coudés (morphologie ou en ne peut pas faire une pulpectomie).
-La contre indication de l’anesthésie (interdiction du risque hémorragique)
- Trouble de la crasse sa ng uine
- Allergie au anesthésique.
Techniques et moyens thérapeutiques : La technique opératoire comporte 04 étapes :
- l’escarrification
- Amputation de la pulpe camérale
- Momification
- Coiffage et conservation du tissu momifié.
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Escarrification :
L’escarrification pulpaire procure une insensibilisation définitive, elle consiste en une nécrose médicamenteuse totale et aseptique de la pulpe.
Cette mortification ne dépasse pas l’apex, elle respecte la structure tissulaire, elle touche tous les éléments de la pulpe y compris les fibres nerveuses.
Les escarotiques :
On utilise l’anhydride arsénieux et moins fréquemment le bi arséniure de cobalt.
Le produit arsenical est associé à des fibres poisseuses qui facilite sa tenue dans la dent et diverses autres substances (anesthésiques, antiseptiques et colorants)
Mode d’action :
L’anhydride arsénieux engendre rapidement une nécrose superficielle de la pulpe et en quelques jours la nécrose est obtenue, mais la trame pulpaire est conservée.
L’arsénieux sera laisser en place trois à quatre jours.
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Momification et produits de coiffage :
L’action de l’anhydride arsénieux est de nécroser la pulpe sans la détruire. Pour que celle-ci persiste indéfiniment dans cet état, il convient de la fixer.
Cette fixation est obtenu par divers produits, le plus courant est l’aldéhyde formique, qui provient de l’évaporation du formole ou de la dépolymérisation du trioxymethylene.
Mode opératoire :
1er étape: escarrification :
- Asepsie du champs opératoire et pose de la digue.
- Curetage dentinaire complet.
- Ouverture de la chambre pulpaire
- Pose du pansement arsenicale : une portion du produit de la taille d’une tète d’épingle est déposé au fond de la cavité recouverte d’une boulette de coton. L’ensemble sera protégé
- par un pansement à l’oxyde de zinc eugénol. (oxyphosphate de zinc) (Le pansement arsenical est laissé en place pendant 3jours).
2ème étape : amputation de la pulpe camérale :
- Dépose ou retrait du pansement arsenical.
- Elimination de la pulpe camérale
- Lavage et nettoyage de la cavité au sérum physiologique puis asséchage.
3ème étape : Momification :
- soit on place dans la chambre pulpaire sous le ciment provisoire une boulette de coton stérile imbibée d’une solution formolée qu’on laisse trois jours. Soit on place une pâte formolée type Robin,
- et qui peut servir comme restauration provisoire de la dent.
- Reconstitution définitive de la dent.
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Evolution :
Pulpotomie cementogéne :
- Les suites opératoires sont habituellement nulles.
- S’il y a un échec, il est du a l’infection, le tissu momifié ce gangrène à bas bruit, et le praticien peut se trouver confronter à une atteinte periapicale.
- Le contrôle radiologique accompagne le contrôle clinique à long terme, la cementogenese est lente.
- Toutefois, si après six mois, on ne note pas d’image pathologique periapicale traduisant
- une réaction periapicale chronique, on peut estimer une évolution favorable de l’intervention.
Processus cicatriciel: cementogéne:
Les études histologiques de LUTZ, de MILLER et ROBELLES, ont défini la nature cémentaire
de la substance minérale qui oblitère le quart ou même le tiers apicale des racines et ont expliqué son apposition de la manière suivante:*
Le parenchyme pulpaire, escarrifié et momifié est colonisé par des cellules provenant du desmodonte, ces cellules cementoblastes secrètent
du cément à l’intérieur de la cavité pulpaire, d’abord à l’apex, puis de plus en plus profondément dans le canal, la cementogenese se fait par couches.
Cette cementogenese est beaucoup plus lente que la dentinogene après un coiffage.
La jeunesse du sujet favorise cette calcification, c’est en rapport avec une activité métabolique accrue.
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