COMPLICATIONS IATROGENES EN OC

COMPLICATIONS IATROGENES DES THERAPEUTIQUES EN OC Au cours de ses interventions,

le praticien, par manque d’appréciation ou en ne respectant pas les principes de la thérapeutique, peut entraîner des complications.

Ces complications peuvent découler de l’utilisation d’instruments, de produits ou de médicaments pendant l’acte thérapeutique. (COMPLICATIONS IATROGENES DES THERAPEUTIQUES EN OC)

Accidents liés à l’anesthésie :

L’anesthésie locale ou locorégionale utilisée en odontostomatologie peut engendrer :

Des accidents locaux mineurs.
Des accidents généraux.

Les accidents locaux :

Injection douloureuse :

L’apparition de douleur anormale au point d’injection peut être due à :

Une injection rapide et brutale, sous forte pression.
L’utilisation d’une solution d’anesthésie à température basse (froide).
On note également une douleur particulière et une résistance à l’anesthésie lorsque les tissus sont enflammés.

Le traitement préventif lors des injections implique plusieurs mesures :

L’aiguille doit être insérée de manière progressive et aussi atraumatique que possible,
pour minimiser les traumatismes.
Il est conseillé d’éviter de faire de multiples injections dans la même région, pour réduire les risques de complications.
La solution doit être injectée lentement dans les tissus, en appliquant la moindre pression possible.
Il est important que la température des solutions injectées soit, aussi proche que possible
de la température corporelle.

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Fracture de l’aiguille :

C’est une complication rare et peut survenir à la suite d’un mouvement brusque du patient ou du praticien.

Conduite à tenir :

Au cours de l’anesthésie locale :

L’aiguille brisée fichée dans la fibromuqueuse est enlevée facilement à la pince en demandant au patient de rester parfaitement immobile pour éviter toute déglutition intempestive.

Au cours de l’anesthésie locorégionale :

Après un bilan radiographique précis pour localiser l’aiguille, le malade est orienté vers un service spécialisé.

Les accidents généraux :

Les accidents généraux peuvent être définis comme l’altération soudaine d’une ou plusieurs fonctions vitales qui sont les fonctions : neurologiques, respiratoires, et cardiovasculaire.

Mêmes si ces accidents sont rares, leur apparition souvent brutale est parfois susceptible de mettre en jeu le pronostic vital du patient.

Les accidents liés au stress :

* Le malaise vagal :

Définition :

Il s’agit de la manifestation pathologique la plus fréquemment induite lors de l’anesthésie locale de caractère bénin.

Il est du à une baisse du débit san guin cérébral secondaire à une bradycardie.

Pathogénie :

Le malaise vagal survient le plus souvent lors des soins ou juste après en présence de facteurs favorisant :

Le stress
Une émotion.
Une douleur vive.
Le jeune.
La chaleur.
Les changements brusques de position.

Les signes de survenus :

La sensation de malaise générale.
Un grand affaiblissement musculaire.
L’angoisse.
La fatigue.
Les nausées
Des acouphènes : bourdonnement des oreilles
Des troubles visuels
Les vertiges.
Le sujet est cliniquement pale avec des sueurs, une polypnée et une bradycardie lorsqu’une perte de connaissance survient elle est très brève.

Conduite à tenir :

In te r ro m p re les soins et s’assurer de la vacuité des vois aériennes supérieures.

Allonger le patient en lui surélevant les jambes, ce qui facilite l’irrigation cérébrale.

Desserrer les vêtements : ouvrir la chemise, cravate, col, ceinture…..). Pour éviter toute constriction thoracique, ou abdominale.

Tamponner le visage avec de l’eau fraiche.

Le plus souvent ces manœuvres suffisent à calmer le malade mais si l’accident se prolonge il faudra :

– Appeler les services de réanimation.

– Oxygéner la sale et le malade.

Utilisation de l’atropine en sous cutané ou ½ ampoule en intraveineuse.

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Prévention :

Il est important de dépister lors de la première consultation un terrain anxieux et des antécédents de malaise vagal ou de lipothymie par l’in te rr o ga toi re et l’observation attentive du comportement du patient.

La préparation psychologique et la qualité de la relation praticien patient sont essentielles pour assurer le confort opératoire du patient.

Une prémédication sédative peut être prescrite :

Benzodiazépine (Valium 10mg) : une heure avant l’intervention et la veille au soir.
Ou Hydroxyzine (Atarax 100mg) : une heure avant l’intervention et la veille au soir.

Les conseils élémentaires sont aussi à respecter :

Ne pas être à jeun.
Prévoir un RDV en matinée.
Diminuer l’attente du patient au cabinet dentaire.
Utiliser des techniques d’anesthésie peu ou non douloureuse.

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*) Le malaise hypoglycémique :

Il peut survenir sur tout type de patient mais les sujets diabétiques sont particulièrement concernés.

Les signes de survenus :

Une sensation de malaise.
Une fatigue.
Une faim importante.
Des signes cutanés : sueurs et pâleur.
Une perte de conscience progressive
Une hyposialorrhée des céphalées des vertiges, des troubles visuels des troubles moteurs : tremblements, trismus et parfois des convulsions.une tachycardie et des palpitations.

Conduite à tenir :

Chez le patient conscient : L’allonger et lui faire absorber une boisson sucrée.

Chez le patient inconscient : Il faut réaliser successivement :

La vérification de la vacuité des vois aériennes supérieurs.
La mise en position latérale de sécurité.
La mesure de la glycémie.
Une injection IV lente de 10à20ml de solution glucosée à 50%.
Surveillance constante des fonctions vitales.et appel du service médical d’urgence en cas de retard de normalisation ou d’aggravation de l’état du patient.

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Syncope cardiovasculaire :

Il s’agit d’un arrêt cardiorespiratoire de très courte durée. Avec perte de conscience survenant de façon brutale. Le patient est immobile, pale, inerte, le pouls n’est pas perceptible et le patient n’arrive pas à respirer ; l’évolution est variable :

– Favorable en une minute.

– Ou aggravation.

Conduite à tenir :

Arrêter l’injection immédiatement.
Allonger le malade tète basse ou en position latérale de sécurité.
Assurer la vacuité de la cavité buccale.
Friction énergique du thorax, injection d’adrénaline ou de camphre de caféine.
Administration d’oxygène : oxygénothérapie.

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Accidents de surdosage :

2) PATHOLOGIES IATROGÈNES DUES AUX PRODUITS UTILISÉS :

2.1) FUSÉE ARSENICALE :

Ce n’est jamais un accident bénin, car l’accident le plus léger occasionne la destruction d’une papille gingivale.

La fusée arsenicale trouve son origine dans le dépôt du pansement au niveau d’un point inadéquat, ou dans le déplacement du pansement lors de la mise en place du ciment provisoire.

Conduite thérapeutique :

A son début la fusée arsenicale entraîne une coloration v i ola c é e de la gencive avec possibilité d’existence de zone nécrotique grisâtre.

Enlever le pansement défaillant à l’abri de la salive et remettre convenablement un autre.

Au niveau de la zone intoxiquée passez de la bouillie de sesquioxyde de fer. Il ne faut pas cureter, attendre la séparation spontanée du mort et du vif.

Dans des stades avancés, il faut attendre de pouvoir cueillir le séquestre osseux (Septum, rebord alvéolaire).

2.2) PRODUITS CHIMIQUES :

Certains antiseptiques utilisés pour la désinfection des canaux radiculaires,

notamment les aldéhydes et les dérivés du phénol, peuvent s’ils sont intempestivement utilisés entraîner une inflammation des tissus péri-apicaux type arthrite qui se manifeste par une exsudation dans le canal (weeping canal).

Conduite thérapeutique :

Il faut enlever l’antiseptique et remplir le canal à l’hydroxyde de calcium pendant deux à trois semaines ensuite le canal pourra être séché et obturer normalement.

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3) PATHOLOGIES IATROGÈNES DUES AUX INSTRUMENTS :

3.1) FAUSSES ROUTES :

Lors du curetage et de la taille au niveau de la dentine, il est possible de provoquer une trépanation accidentelle de la chambre pulpaire ou une d é n u da tion accidentelle d’une c o r n e pulpaire.

On peut aussi tailler dans une mauvaise direction et atteindre le desmodonte,

Conduite thérapeutique :

Dans le premier cas le traitement consiste à faire un coiffage pulpaire direct à l’hydroxyde de calcium, dans le deuxième cas la perforation sera obturée à l’eugénate et à l’amalgame.

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4) COMPLICATION AU COURS DE TRAITEMENTS RADICULAIRES :

4.1) PERFORATION DU PLANCHER PULPAIRE

Lors de la trépanation de la chambre pulpaire, le praticien non averti ou négligent peut léser le plancher pulpaire et ceci est du au fait que le volume qu’occupe la pulpe est réduit et l’espace séparant le plafond du plancher est très faible, l’opérateur peut ne pas s’apercevoir du franchissement de celle-ci, continue à la chercher dans l’espace desmodontale.

Quand l’accident survient il y a une hémorragie en nappe immédiate car le desmodonte saigne plus que la pulpe,

dans ce cas faire l’hémostase et obturer la perforation créée.

Conduite à tenir :

Faire l’hémostase.
Si la perforation n’est pas importante, l’obturer à la pâte oxyde de zinc Eugénol et amalgame. Surveiller radiographiquement la lésion de mois en mois ;
Si un foyer inflammatoire s’installe, il faut penser à faire une séparation des racines ou à extraire la dent.
Par contre si le pertuis est important il faut procéder à une séparation des deux racines et en faire deux moignons indépendants.

Prévention :

Il faut observer attentivement la radiographie préliminaire afin d’évaluer le volume de la chambre pulpaire.
Se souvenir que le plancher de la chambre pulpaire est plus foncé que les autres parois de la cavité.
Utiliser la fraise de BATT qui a un bout mousse non travaillant.

4.2) HÉMORRAGIE :

L’hémorragie est peut fréquente dans les traitements endodontiques. Quand le saignement est abondant, il correspond à la présence de tissu enflammé (pulpite, granulome), où le tamponnement constitue un moyen simple et efficace.

4.3) CRÉATION D’UN FAUX CANAL :

Un faux canal est un trajet artificiel créé par le manipulateur lors de la recherche du vrais canal et en forçant sur les instruments.

Il peut aboutir au desmodonte en traversant toute la paroi canalaire,

dans ce cas il y a un saignement abondant.

Dès l’instant où on pense avoir créé un faux canal, il faut prendre tout de suite une radiographie instrument en place afin d’évaluer la profondeur et la direction de celui ci et agir en conséquence.

Conduire à tenir :

Si on peut sauver la dent, il faut retrouver le trajet du canal normal et traiter en même temps la fausse route.

La thérapeutique est différente selon la position de cette dernière.

Si celle-ci se situe au 1/3 apical on essayera de l’obturer en même temps que le vrais canal si on n’arrive pas, on fera une résection apicale, si l’ouverture se fait prés du bord alvéolaire une obturation à l’amalgame à rétro sera tentée.

Si le faux canal est créé entre ces deux zones, l’obturation se fera comme pour le vrai canal.

Il faut surveiller la dent périodiquement pour voir si n’y a pas d’évolution.

Prévention :

Prendre une radiographie préliminaire avant tout traitement canalaire pour apprécier la lumière et la trajectoire du canal ainsi que l’anatomie et la forme de la racine.
Voir aussi s’il n’y a pas d’obstacle calcifié.
Pré-incurver les instruments de pénétration initiale et de préparation.
Eviter les instruments rotatifs quand on n’est pas sûr de soi.
Les éviter aussi lors de désobturation de canaux.
Ne pas forcer les instruments dans le canal et travailler sous irrigation.

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4.4) DÉPASSEMENT APICAL

C’est une pénétration accidentelle dans le périapex qui peut être temporaire (Dépassement d’instrument pendant la préparation) ou définitive (matériau d’obturation pâte, cône de gutta, cône d’argent)

elle peut donc disparaître en quelque jours ou bien devenir chronique.

Si un dépassement instrumental survient le patient accusera un mouvement de recul du à la sensation de piqûre.

La conséquence est que si c’est une piqûre septique, elle va entraîner une inflammation périapicale qui sera un élément défavorable au processus réparateur.

Le dépassement du matériau d’obturation joue le rôle d’un corps étranger et peut provoquer une réaction inflammatoire.

Conduite à tenir :

En cas de dépassement instrumental il faut différer l’obturation et attendre la sédation des phénomènes inflammatoires. Il en est de même pour le dépassement médicamenteux.
Pour le dépassement du matériau d’obturation il faut prendre des radiographies périodiques ;
s’il y a une pathologie qui se déclare dans ce cas :
- Si c’est un cône on essayera de le retiré.
- Si c’est une pâte il faut faire un curetage de la zone périapicale.

Prévention :

Prendre une radiographie préliminaire avant d’entreprendre le traitement canalaire, il faut calculer la longueur de travail et la respecter.

Bien essorer les mèches de coton laissées à demeure dans le canal.

Pour éviter les dépassements de produits de remplissage, créer une bonne butée dentinaire apical et veiller à la bonne consistance de la pâte en fonction de la pathologie.

Le dépassement médicamenteux peut se faire de lui même sans qu’il ne soit Poussé par évaporation.

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ACCIDENT PARTICULIER GRAVE : Ecoulement de la pâte dans le canal dentaire inférieure

Cela se produit quand l’apex d’une molaire est au contact du canal dentaire inférieur.

Il faut redouter cet accident quand on constate que l’obturation canalaire consomme beaucoup de pâte; dans le doute, faire une radiographie immédiatement.

Signes cliniques :

Douleur intense dans le territoire du nerf dentaire inférieur irradiant vers l’oreille et s’accompagnant souvent de paresthésie à type de fourmillement dans la région de la commissure labiale correspondante.
Quelques minutes plus tard le sujet signale une anesthésie portant aussi bien sur la sensibilité superficielle (cutanée et muqueuse) que profonde.
L’anesthésie labio-mentonnière est le signe le plus constant, son degré est variable (Depuis l’hypoesthésie à l’anesthésie totale).
Les dents sont également insensibles aux tests thermiques et électriques,
car l’accident est aggravé par le fait que la pâte s’écoule dans le canal sous la ou les dents mésialement situées.

Conduite à tenir :

Thérapeutique symptomatique :

Il faut soulager au maximum le patient d’une éventuelle périodontalgie par mise en sous-occlusion (mais cette technique doit être appliquée dés le début du traitement canalaire) révulsion gingival et prescription d’antinévralgique (Dans un cas général).
Donner des antalgiques et vitamines B1, B2 (pour la dégénérescence nerveuse) dans le cas particulier de débordement dans le canal dentaire inférieur.

Conduite à tenir :

On peut essayer d’aspirer à l’aide d’une seringue la pâte encore molle mais
l’efficacité de ce procédé est aléatoire et dans les cas rebelles la cure chirurgicale est seule efficace.
Bien souvent une simple contre-ouverture apicale, établissant temporairement une communication avec l’extérieur est suffisante.
Quelquefois une élimination attentive de toute la pâte est nécessaire, ce qui est Compliqué quand elle a envahi le sinus et pratiquement impossible quand il faut disséquer le nerf dentaire inférieur, enfermé dans son canal.
Les dents qui surplombent le débordement sont extraites afin de procéder à
l’ouverture du canal dentaire inférieur puis à la dissection du paquet vasculo-nerveux pour ôter la pâte.

*) Prévention :

Bien connaître l’anatomie et la morphologie de l’organe dentaire sur lequel on est appelé à intervenir.
Posséder les renseignements radiologiques nécessaires et respecter scrupuleusement les repères portés sur les instruments canalaires au cours de l’intervention.
Les bourres pâtes doivent être utilisés à petite vitesse.

*) Se souvenir :

Que la deuxième prémolaire et la première molaire maxillaires sont fréquemment en rapport avec le sinus.
Que les apex de la dent de sagesse mandibulaire peuvent se trouver au contact du canal dentaire.
L’odontologiste doit savoir prendre ses responsabilités thérapeutiques en présence d’une telle possibilité réactionnelle.

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5) FRACTURE D’INSTRUMENT DANS LES CANAUX :

Il s’agit de fracture de la petite instrumentation chirurgicale au niveau canalaire, lors du nettoyage mécanique :

Tire-nerfs, sondes, broches, limes, bourres-pâtes.

Causes :

Il est bien évident qu’en présence d’un tel accident le praticien doit se sentir pleinement responsable.

Instruments usés
Stérilisation répétée

Tire-nerf :

Par ses barbelures le tire-nerf s’accroche facilement aux parois du canal, particulièrement quand celui ci est plus gros que la lumière canalaire, les barbelures se fichent dans la dentine canalaire lors du retrait de l’instrument. Une fois fracturé, il est pratiquement impossible d’éliminer le morceau resté en place.

Sonde, broche, lime :

Il faut faire attention aux instruments ayant subi une pliure, ceux ayant fait l’objet de plusieurs stérilisations à la chaleur.
Il faut pénétrer doucement dans les canaux
La fracture de ce type d’instrument se situe en général la pointe et ne dépasse guerre le 1/2 cm.

Bourre pâte rotatif :

Pour éviter ce type de d’incidents :

Il faut dans un premier temps essayé le lentulo à la main
Le canal doit être plus large que le diamètre du lentulo, celui-ci doit entré dans le canal sans forcer ni frotter
Le lentulo doit entrer dans le canal à l’arrêt
Eviter une rotation trop rapide dans le canal
Eviter les instruments ayant subi trop de stérilisation.

Conduite à tenir en cas de fracture d’instrument :

Prendre immédiatement une radiographie, celle ci indiquera :

La situation de l’instrument dans le canal
La longueur de la partie fracturée.
Tenter l’extraction du bris d’instrument (trousse de MASSERAN).
Pour le lentulo, si le morceau restant est bien enrobé de pâte obturatrice on peut le laisser ainsi dans le canal.
Sinon on tentera de l’extirper.

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6) FRACTURE DE LA RACINE :

C’est une solution de continuité se produisant au niveau des tissus durs de la racine.

Elle intéresse plus particulièrement les racines grêles de prémolaires et les racines mésio-vestibulaires des molaires au maxillaire supérieur.

Causes :

La faute en revient essentiellement au praticien :

Coinçage d’un instrument qui « force » dans le canal
Utilisation d’un tenon radiculaire mal adapté ou mal utilisé (vissage exagéré dans le canal)

Conduite à tenir :

Amputation radiculaire, parfois
Avulsion de la dent, le plus souvent.