L’endodontie des dents temporaires

L’endodontie des dents temporaires et des dents permanentes immatures  

Il est préférable de maintenir les dents temporaires en place jusqu’à leur perte naturelle à la date prévue.

Les traitements endodontiques sont particulièrement spécifiques et complexes en raison des caractéristiques histologiques, physiologiques et pathologiques des dents temporaires, de la difficulté à établir un diagnostic précis de l’état pulpaire, ainsi que des contraintes techniques et psychologiques associées aux soins dentaires chez les en fants.

Rappels : physiologie de la dent temporaire :

La dent temporaire   a une durée de vie déterminée dans le temps, son évolution est soumise aux phénomènes de résorption et sa finalité est d’être remplacée par une dent permanente, nous distinguons 03 stades :

• Stade I : la formation.
• Stade II : la stabilité.
• Stade III : la résorption.

Stade I : la dent temporaire en formation (immaturité) : 

• Racine en formation.
• Physiologie semblable à celle de la dent permanente immature.
• Vascularisation importante.
• Potentiel cellulaire.
• «  réparation »  toujours possible.
• Thérapeutiques orientées vers la conservation de la vitalité pulpaire.

PATHOLOGIE :  –    caries (rares).Traumatismes.                     REPARATON :    toujours possibles.THERAPEUTIQUE : conservation de la vitalité.

Résumé : stade I : immaturité :

          Stade II : la dent temporaire stable : 

• Dent complètement formée.
• Physiologie comparable à celle de la dent permanente. mais caractères propre à la dent temporaire (émail : faible épaisseur

Dentine : tubuli largement ouverts).

Pulpe : volume important

Parodonte : présence de communications pulpo-parodontales, canaux accessoires nombreux.

PATHOLOGIE :  –    atteinte pulpaire très rapide.Atteinte parodontale fréquente.REPARATION :   possible.THERAPEUTIQUE : orientée vers la conservation de la dent.Résumé : stade II : stabilité.

        Stade III : résorption de la dent temporaire : 

• Modifications des structures radiculaires :
  • Longueur des racines ;
  • Orifice apical.
• Modifications des structures para-dentales :
  • Attache épithéliale ;
  • Os inter-radiculaire.
• Proximité du germe de la dent permanente.

PHYSIOLOGIE : orientée vers le « remplacement »Dent temporaire           dent permanente.Parodonte temporaire            parodonte permanent.PATHOLOGIE : à évolution rapide et non réversible.THERAPEUTIQUE : –  orientée vers la conservation de la dent                                     ou  vers l’extraction ?Indications de traitements limités. Résumé : stade III : résorption de la dent temporaire.

Les thérapeutiques endodontiques de la dent temporaire :

• La pulpotomie : 
  • Principe :

La pulpotomie consiste en l’ablation totale de la pulpe coronaire suivie de l’apposition, à l’orifice des canaux pulpaires, d’un matériau qui doit avoir comme but :

• Favoriser la cicatrisation au niveau de l’amputation, en conservant la vitalité de la pulpe radiculaire.

• Indications : elles sont de 03 ordres :
  • Thérapeutique : on peut choisir cette option d’emblée dans les caries profondes, et dans les expositions pulpaires accidentelles, soit au cours de traitements, soit par fracture coronaire.
    (toute effraction ou atteinte pulpaire, en absence de pathologie pulpaire, peut être traitée par pulpotomie lorsque la dent temporaire se trouve aux stades II et III.)
  • Préventive : chez les sujets à haut risque carieux, peu motivés, par exemple si l’utilisation systématique de coiffes pédodontiques a été prévue.
  • Mécanique :   lorsque la destruction coronaire impose la recherche d’ancrage du matériau de reconstitution dans une partie de la chambre pulpaire.une coiffe pédodontique doit être placée dans ce cas. 
• Contre-indications :
  • Inflammation pulpaire radiculaire, ce qui est vérifiable par la qualité, l’intensité et la durée de l’hémorragie après exérèse de la pulpe camérale.
  • La dent peut être durablement restaurée (perte de substance pas trop importante).
  •  douleur spontanée.
  • résorption interne ou calcification pulpaire.
  • Présence d’une pathologie de la furcation, ou d’abcès fistulisé ou non.    
• Technique opératoire : 
  • Radiographie initiale, impérative.
  •  Anesthésie locale.
  • Pose du champ opératoire
  • Curetage soigneux +désinfection de la cavité.
  • La cavité d’accès endodontique 
  • L’éviction de la pulpe camérale.
  • Rinçage de la cavité avec du sérum physiologique.
  • Hémostase avec une boulette de coton imprégnée du sérum physiologique comprimée dans la chambre 3à 5 minutes.
  • La pose du produit de coiffage (hydroxyde de calcium pur bien condensé avec absorption de l’humidité avec une boulette de coton stérile).
  • Restauration coronaire étanche (l’étanchéité de la restauration est considérée  comme un facteur important du succès).
  • Contrôle : le suivi et la réévaluation périodique des pulpotomies sont impératifs, sur des critères cliniques et radiographiques.   
• La pulpectomie :

• Principe : C’est l’éviction aussi complète que possible du parenchyme pulpaire dans la chambre pulpaire et les canaux radiculaires, suivi d’une mise en forme et d’une obturation canalaire aussi complète que possible tenu des particularités morphologiques des canaux, des racines et des apex.
• Elle est plus difficile à réaliser au niveau des dents temporaires :
  • La morphologie canalaire peut être extrêmement variée et rendre aléatoire l’extirpation totale de la pulpe radiculaire.
  • La résorption physiologique modifie les structures radiculaires dont les limites deviennent difficiles à cerner.
  • Toute manœuvre endodontique doit tenir compte du germe définitif sous-jacent.
• Indications et contre-indications :

Sur les dents à pulpe vitale, on ne réalisera des pulpectomies que dans les cas d’échec des pulpotomies.

Au stade I,  les indications de la pulpotomie seront poussées à leur limite, alors au stade II, la pulpectomie pourra être plus facilement réalisée.   

 Au stade III, la pulpectomie ne sera tentée que si la rhizalyse n’affecte que moins la moitié de la largeur  radiculaire. 

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• Protocole opératoire : 
  • Radiographie préopératoire.
  • Anesthésie locale avec vasoconstricteur.
  • Curetage dentinaire et nettoyage de la cavité.
  • Cavité d’accès endodontique.
  • Eviction du parenchyme caméral et repérage du nombre et de la situation des orifices canalaires.
  • Evaluation approximative de la longueur de travail : longueur radiculaire à laquelle on retire 2mm aux stades I et II, 4mm au stade III.
  • Cathétérisme avec une lime K n° 10. 
  • Alésage canalaire +irrigation canalaire à l’hypochlorite de sodium.
  • Le séchage canalaire est effectué avec des pointes en papier absorbant.  
  • Obturation canalaire réalisée uniquement à la pâte : oxyde de zinc eugénol (jamais de cône de gutta), (l’utilisation d’hydroxyde de calcium  semble plus acceptable en ce qui concerne l’aspect biologique, l’inconvénient de ce matériau est qu’il est trop résorbable).
  • Obturation de la chambre pulpaire par un ciment oxyde de zinc eugénol à prise accélérée, orthophosphate de zinc, carboxylate ou verre ionomère.
  • Obturation de la dent avec un amalgame d’argent, un composite ou une coiffe pédodontique préformée.   

  B)  Thérapeutiques pulpaires des dents permanentes immatures:

    1.  Apexogenèse : la dent permanente immature avec pulpe vivante :

• Définition: c’est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire après exposition pulpaire d’une dent incomplètement formée, dans laquelle la pulpe est vivante. 

      ( Andreassen 1990)  

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• Buts: 

• Conserver la vitalité pulpaire
• Induire la formation d’un pont dentinaire
• Permettre à la pulpe ni infectée, ni enflammée, de poursuivre l’édification de la racine et de la fermeture apicale par la mise en place de la JCD apicale.
• 03 techniques sont possibles :(coiffage pulpaire direct, Pulpotomie partielle et Pulpotomie cervicale)
  • Le coiffage pulpaire direct :

• Définition : est une intervention qui consiste à placer sur la pulpe dentaire d én u dé e une substance capable de permettre sa cicatrisation et la fermeture de la chambre pulpaire et aussi l’édification radiculaire.
• Indications : 

Exposition pulpaire peu étendue (d én u d ation accidentelle de la pulpe suite à une intervention dentaire iatrogène lors d’un curetage ou taille de cavité mal conduite, dé n u d at ion suite à une fracture  pénétrante).   

• Protocole opératoire : 

• Anesthésie
• Mise en place du champ opératoire
• Nettoyage de la plaie pulpaire : sérum physiologique stérile.
• Hémostase
• Coiffage proprement dit : la mise en place de l’hydroxyde de calcium ou bien le MTA.
• Reconstitution coronaire : elle doit être étanche.
• Suivi post-opératoire clinique et radiographique : les tests de vitalité pulpaire et les contrôles radiographiques doivent être fait : 1^er contrôle : une semaine après 

          2^ème contrôle : 4 semaines (la présence d’un pont dentinaire peut être visualisé).

          Des contrôles réguliers de 03 mois pendant une période de 1à 3ans jusqu’à la mise en place de la JCD. 

• La Pulpotomie (partielle ou cervicale) :

• Définition : est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre à ce niveau sa cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des orifices canalaires.  
• Indications :

• Exposition pulpaire plus étendue.
• Durée d’exposition supérieure à 24H mais ne dépasse pas 48H pour les Pulpotomie partielles.
• Exposition pulpaire étendue et dont le laps de temps dépasse 03 jours pour les Pulpotomie cervicales.
• Protocole opératoire :

• Radio préliminaire.
• Anesthésie avec vasoconstricteur.
• Pose du champ opératoire.
• Nettoyage de la dent et de plaie pulpaire.
• Amputation de la pulpe (partielle ou cervicale selon le cas).
  L’amputation est réalisée sous irrigation continue de sérum physiologique stérile 
• Hémostase
• Lavage de la plaie (boulette de coton+ sérum physiologique).
• Mise en place du produit de coiffage
• Reconstitution coronaire étanche. 
• Suivi post-opératoire :  

• Cliniquement les tests doivent être positifs.
• Le pont calcifié isolant à nouveau la pulpe doit être visible dès la 4^èmesemaine.
• Remarque : dès que le stade 10 est atteint, il faut pratiquer une pulpectomie suivi d’obturation canalaire si non ; risque de calcification dystrophique.

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2.  Apexification : dent permanente immature à pulpe mortifiée.

• Définition: 

C’est l’induction de la fermeture apicale, ou reprise du développement, d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante, par la formation d’un ostéo-cément ou d’un tissu comparable. (Breillat 1973).

• Buts: 

• Fermeture apicale sans allongement radiculaire.
• Fermeture apicale avec allongement radiculaire lorsque les cellules de la gaine d’Hertwig reste vivantes.
• Technique opératoire :
  • Technique d’Apexification à l’hydroxyde de calcium :

• Champ opératoire
• Cavité d’accès endodontique
• Parage mécanique (broches+ limes) + chimique à l’hypochlorite de sodium. 
• Détermination radiographique  de la longueur de travail/ à la paroi la plus courte.
• Séchage du canal
• Remplissage du canal à l’aide de l’hydroxyde de calcium.
• Contrôle radiographique.
• Reconstitution coronaire provisoire (CVI).
• Suivi post-opératoire clinique et radiographique.

Après 6 à 18 mois on peut obtenir une barrière apicale.

• Obturation canalaire définitive.
• Restauration définitive.
• Apexification avec le MTA : le MTA est utilisé pour créer un bouchon apical sur des dents avec une pulpe nécrosée et un apex ouvert.
• Protocole opératoire :

• Mise en place du champ opératoire.
• Cavité d’accès endodontique adéquate
• Parage canalaire + irrigation au CLONa
• Séchage du canal
• Un bouchon apical avec du MTA de 3à 4 mm est créé et contrôlé radiographiquement
• Mise en place d’une boulette de coton humide dans le canal
• Obturation coronaire provisoire 3à 4 heures 
• Ultérieurement, réaliser une obturation canalaire avec la gutta pour la partie restante.
• Restauration définitive.

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La revascularisation de la dent permanente immature:

• Une alternative à l’Apexification au Ca(OH)2 et MTA a progressivement fait son apparition, dans le but d’assurer la pérennité de l’organe dentaire avec un stimulation du processus  d’édification radiculaire.
  Elle repose sur le recrutement de cellules souches, par induction d’un caillot sanguin intra-canalaire puis son coiffage 
• Cette technique est basée sur l’ingénierie tissulaire montre de très bon résultats cliniques. Il s’agit de la revascularisation. 

Définitions:

Plusieurs définitions   peuvent être associées à la revascularisation:

1. La revascularisation canalaire peut être définie comme une technique relativement nouvelle qui désigne un procédé régénératif pour le traitement des dents permanentes nécrosées à apex ouvert. 

2. La revascularisation est aussi définie «  la procédure pour rétablir la vitalité d’une dent non vitale afin de permettre la réparation et la régénération des tissus ». 

Principes:

• la revascularisation de la pulpe est basée sur 3 principes: 

1. Désinfection de l’espace canalaire sans instrumentation.

2. Créer un environnement favorable à la matrice pour favoriser la croissance des tissus.

3. Restauration temporaire étanche aux bactéries pour prévenir la réinfection de l’espace canalaire.

1ière visite: 

1. La désinfection canalaire: étape fondamentale et obligatoire pour atteindre le succès du traitement contrairement à l’endodontie conventionnelle, l’instrumentation radiculaire est contre-indiquée car les parois radiculaires sont minces et immatures. 
Les agents antimicrobiens utilisés sont soit la triple pâte antibiotique (ciprofloxacine, métronidazole et minocycline) ou le Ca(OH)2 

2. L’irrigant utilisé est l’hypochlorite de sodium à 1,5%

2ème visite: 

1. Questionner le patient à savoir s’il a des signes et symptômes d’infection persistante, (renouveler la désinfection)

2. Anesthésie locale sans vasoconstricteur.

3. Irriguer avec 20 ml D’EDTA 17%.

4. Assécher  avec des pintes de papier.

5. Créer un saignement dans le canal en sur- instrumentant  2mm au-delà de foramen apicale. 

6. Placé une matrice résorbable telle que COLLA plug MC au-dessus du caillot sanguin ainsi que du MTA.

7. Restauration de la dent (verre ionomère, composite  ou bien amalgame) 

CONCLUSION:

La dentisterie pédiatrique moderne dispose des compétences nécessaires pour offrir aux en fants des cavités buccales pratiquement dépourvues de caries dentaires, tout en veillant à ce que leur dentition soit harmonieusement positionnée.

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