LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE
L’exercice de la médecine dentaire peut exposer le praticien à la survenue des urgences médicales ; il s’agit des situations médicales pouvant parfois mettre en péril le pronostic vital du patient ; Un diagnostic et un traitement doivent être entrepris rapidement.
Le médecin dentiste doit acquérir les connaissances qui lui permettent de prévenir, de détecter les signes d’alerte et de traiter efficacement ces situations.
Au regard de la loi, il est tenu à une obligation de moyens (disposition de matériel d’urgence) et de dispenser les premiers gestes d’urgence à son patient, soit par son action personnelle soit en provoquant un secours.
D’un point de vue didactique, les urgences médicales peuvent être subdivisées comme suit:
Les malaises
Les crises
Les accidents allergiques
L’inhalation de corps étranger L’arrêt cardio-respiratoire
2- LES MALAISES
2.1. LIPOTHYMIE ET SYNCOPE Définition
Le malaise ou choc vagal, c’est le malaise est très fréquemment rencontré dans notre exercice, c’est une perte de connaissance incomplète, avec un début et une fin progressives.
Sa physiopathologie est caractérisée par : une hyperactivité du nerf vague, ralentissant la fréquence cardiaque et provoquant une baisse de la pression artérielle.
La bradycardie et l’hypotension entraînent une baisse d’irrigation et d’oxygénation cérébrales et par conséquent l’installation du malaise vagal.
Facteurs déclenchant: les causes des lipothymies sont multiples:
> Choc émotionnel, anxiété, vue du sa ng ou d’aiguille;
> Douleur vive;
> Espace clos surchauffé et peu d’oxygéné;
> Etat de fatigue;
> Jeûne.
Signes subjectifs : avant la survenue du malaise, le patient peut ressentir et exprimer des prodromes:
> Sensation d’évanouissement; > Bouffées de chaleur;
> Troubles visuels; > Acouphènes;
> Asthénie;
> Palpitations;
> Nausées et sécheresse buccale.
Signes objectifs
> Pâleur intense; > Sueurs;
> Hyper salivation;
> Hypotension artérielle;
> Bradycardie;
> Fréquence respiratoire normale, parfois polypnée.
Conduite à tenir : le praticien doit agir dès la constatation des premiers signes annonciateurs.
> Arrêter les soins;
> Retirer tous les corps étrangers de la bouche;
> Mettre le patient en positon décubitus dorsal, tête basse et jambes surélevées afin d’améliorer l’afflux de sa ng vers le cerveau, ce qui accélère la récupération;
> Desserrer col, cravate et ceinture du patient; > Aérer la pièce;
> Contrôler la tension artérielle, le pouls, l’état de conscience et la ventilation;
> Faire appel à la sensibilité muqueuse et olfactive par l’attouchement des narines avec de l’éther ou à défaut avec de l’alcool;
> La plupart des malaises vagaux peuvent être évités en adoptant une attitude rassurante envers le patient et en respectant certaines mesures préventives :
y’ Prise en charge matinale; y’ Limiter l’attente du patient; y’ Local bien aéré;
y’ Position semi-allongée ;
~ Faire une anesthésie efficace pour assurer un acte indolore.
> la prémédication anxiolytique est rarement indiquée.
La syncope correspond à une perte deconnaissance complète, brutale, brève et spontanément réversible, liée à une diminution brusque du débit sa nguin cérébral.
La distinction entre syncope et lipothymie repose sur l’existence des prodromes pour la lipothymie avec récupération progressive de la conscience.
Pour la syncope absence des prodromes et récupération brutale de la conscience avec amnésie de la durée de la syncope.
La conduite à tenir face à une syncope est la même qu’en cas de lipothymie, en rajoutant l’administration de 0,50 mg d’atropine en IM ou IV en cas d’évolution défavorable vers une détresse cardio-respiratoire.
2.2. LE MALAISE HYPOGLYCEMIQUE Definition
Diminution rapide du taux de glycémie entraînant un manque d’apport d’O2 au niveau des neurones, avec risque de coma hypoglycémique (urgence vitale).
Le malaise hypoglycémique peut survenir chez tout type de patient, mais par ordre décroissant:
> Survient principalement chez les patients DID ; > Moins fréquent chez les DNID ;
> Rare chez les patients non diabétiques.
Causes et physiopathologie
Due à un apport anormal d’insuline dans le sa ng chez les diabétiques, lorsqu’il y’a un déséquilibre entre les apports alimentaires de sucre et les traitements hypoglycémiants suite au :
> Saut d’un repas;
> Modification du traitement;
> Erreur dans la prise du traitement.
Favorisé par: le jeûne, l’insomnie, l’imprégnation alcoolique, les atteintes hépatiques, l’effort ou le stress intense.
Signes subjectifs
> Sensation de malaise et d’évanouissement;
> Troubles sensoriels : éblouissement visuel et acouphènes; > Céphalées;
> Sensation de faim impérieuse;
> Fatigabilité brutale.
Signes objectifs
> Sueurs profuse : visage et face antérieure du thorax; > Pâleur;
> Changement brusque d’humeur : anxiété, état de nervosité, agitation.
> Trouble de la parole, manque de coordination et bâillement incoercible (on peut pas l’arrêter).
> Des troubles moteurs dont : tremblements, déviations conjuguées de la tête et des yeux, trismus et hypertonie musculaire.
> Complication en coma hypoglycémique : perte de connaissance et convulsion
(Contractions involontaires localisées à un ou plusieurs groupes musculaires ou généralisées à tout le corps).
> Fréquence cardiaque normale ou accélérée (tachycardie)
> Pression artérielle normale. Conduit à tenir
Un malaise avec des sueurs profuses chez un patient DID doit faire penser en première intention à une hypoglycémie.
> Arrêter immédiatement les soins;
> Retirer tous les corps étrangers de la bouche (coton, compresse, instruments, etc.).
- Patient conscient:
> Décubitus dorsal (DD) ou PLS ;
> Resucrer le malade par voie orale : 4 à 5 morceaux de sucre à croquer ou une boisson sucrée.
- Patient inconscient:
> Mettre le patient en position latérale de sécurité (PLS); > Resucrage par voie parentérale:
o Injection en IV de 20 à 30 ml de Sérum glucosé hypertonique à 30% . o Injection en IM ou SC de 1mg Glucagon ;
> Surveiller en permanence pour éviter les lésions traumatiques;
> Évolution favorable chez les sujets non diabétiques;
> Si évolution défavorable et apparition de convulsions, aggravation des troubles de la conscience : Oxygénation et appel du SAMU pour éviter le passage au coma hypoglycémique.
Chez le diabétique, tout malaise qui ne s’améliore pas rapidement après resucrage nécessite une évacuation rapide en milieu hospitalier.
2.3. L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Definition
Malaise plus au moins fréquent survient lors du passage de la position allongée ou assise à la position debout. Le changement de position orthostatique est accompagné d’une redistribution du volume sa nguin aux membres inférieurs.
Un volume important de sa ng s’accumule dans la moitié inférieure du corps, provoquant ainsi une baisse d’irrigation cérébrale. “LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE”
Facteurs favorisants
> Soins longs en position allongée;
> Patients sous antidépresseurs ou hypotenseurs;
> Patients âgés;
> Période postprandiale;
> Patients de grande taille (maladie de MARFON).
Signes subjectifs > Vertige; > Troubles visuels;
> Nausées.
Signes objectifs
> Déséquilibre orthostatique du patient;
> Pâleur;
> Hypotension artérielle;
> Fréquence cardiaque normale ou accélérée;
> Fréquence respiratoire normale.
Conduite à tenir
> Retirer tous les corps étrangers de la bouche;
> Remettre le patient en positon allongée jambes surélevées;
> Desserrer le col du patient;
> Aérer la pièce;
> Retour progressive à la position debout, en deux temps et en passant par la position assise.
3. LES CRISES
3.1. CRISE D’ASTHME
Elle se manifeste par une toux sèche et sensation d’oppression thoracique. Des signes annonciateurs peuvent être ressentis : un malaise général, une irritation laryngée et des éternuements répétés. Le principal mécanisme d’installation est une broncho-construction.
Facteurs favorisant > Stress-anxiété; > Douleur aiguë ;
> Rupture de traitement.
Signes subjectifs
> Sensation d’étouffement.
Signes objectifs
> Respiration sifflante et phénomène de tirage, > Expiration longue et incomplète,
> Agitation,
> Difficulté à finir les phrases,
> Tachycardie,
> Sueurs et cyanose traduisant l’état d’hypoxie et d’hypercapnie (augmentation plus que la normale du volume de CO2 dans le sa ng).
Conduite à tenir : la crise d’asthme doit être traitée en urgence, dès les premiers symptômes.
> Arrêter les soins,
> Retirer tous les corps étrangers de la bouche,
> Mettre le patient en position assise ou semi assise,
> Faire appel à une équipe médicale,
> Administrer 2 bouffées de Salbutamol : Ventoline ® ou Sulfate de terbutaline : bricanyl ® ou autre médicament de crise du patient,
> Oxygénation au masque 10 à 15 l/min,
> Si la crise est associée à des manifestations allergiques : Corticoïdes d’action rapide: 100 à 200 mg en IV : Hemisuccinates d’hydrocortisone, Celestene ®, Betnesol ®, Soludecadron®. “LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE”
3.2. LA CRISE DE SPASMOPHILIE
Appelée aussi crise de Tétanie, c’est une pathologie psychosomatique aiguë, dominée par une hyper-excitabilité neuro-musculaire; le mécanisme déclenchant est un climat neuro-psychique particulier et est le plus souvent attribue à un état d’anxiété ou d’angoisse, rencontrée plus fréquemment chez la f e m m e.
Elle peut être l’expression d’un déficit ou d’un défaut de régulation en ions calcium/potassium.
Facteurs déclenchant
> Stress ou anxiété,
> Etat de fatigue,
> Vue du sa ng ou d’aiguille, ou autres objets anxiogènes, > Douleur vive,
> Espace clos surchauffé.
Signes subjectifs
> Sensation d’étouffement,
> Fourmillement au niveau de la bouche et des extrémités, > Palpitations,
> Tète qui tourne. “LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE”
Signes objectifs
> Hyperventilation,
> Contractures musculaires involontaires plus marquées au niveau de la face et des membres supérieurs avec flexion des avant-bras sur les bras en “mains d’accoucheur”,
> Absence de cyanose et respiration polypnée non sifflante,
> Persistance de la conscience et absence de signes de détresse cardio-respiratoire, > Pression artérielle normale.
Conduite à tenir
> Arrêter les soins,
> Retirer tous les corps étrangers,
> Mettre le patient en positon assise,
> Desserrer le col,
> Retirer tous les objets anxiogènes de sa vue,
> Isoler le patient, le rassurer en dédramatisant la situation,
> Imposer au malade de contrôler sa respiration (Fréquence et amplitude) en lui demandant de respirer à la même fréquence que soi. (pas de masque d’Oxygène qui aggrave le déséquilibre ionique);
> Envisager une calcithérapie en cas de persistance de la crise:
Injection de Gluconate de calcium 1g en IV lente ou en IM. Un anxiolytique per-os ou sublingual (LEXOMIL) est parfois nécessaire. “LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE”
3.3. LA CRISE CONVULSIVE
Definition
Hyperexcitabilité des cellules cérébrales due à une souffrance cérébrale de multiple origines métaboliques: (hypoglycémie aiguë, hypoxie aiguë, ischémie cérébrale, toxique par surdosage anesthésique), principalement rencontrée chez les patients épileptiques connus, cette hyperexcitabilité provoque de décharges électriques paroxystiques d’un groupe plus ou moins étendu de neurones corticaux et en fonction du groupe de neurones concerné, la manifestation clinique est localisée ou généralisée.
Facteurs favorisant
> Terrain épileptique,
> Non observance du traitement antiépileptique, > Fatigue, stress physique et/ou psychique,
> Manque de sommeil,
> Prise d’alcool.
Signes subjectifs
> Le patient est inconscient.
Signes objectifs
> Perte de connaissance totale d’apparition brutale,
> Contractions tonico-clonique incontrôlés, généralisées aux quatre membres et au visage,
> Trismus, morsure de la langue, perte des urines,
> Hypersalivation, râles;
> Durée variable, avec récupération de la conscience beaucoup plus longue, > Amnésie après période convulsive. “LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE”
Conduite à tenir
> Arrêter les soins, faire descendre le patient du fauteuil et l’allonger en Position Latérale de Sécurité (PLS) ;
> Retirer tous les corps étrangers de la bouche;
> Pendant les convulsions : ne rien mettre dans la bouche et ne pas essayer d’attraper la langue;
> Prévenir une chute ou un traumatisme du patient (écarter les objets autour);
> Surveiller le déroulement de la crise, pour en apprécier le retentissement ventilatoire et
la durée. Une crise convulsive de plus de 5 minutes peut entraîner des séquelles
cérébrales;
> Si les convulsions ne cèdent pas spontanément:
~ Oxygénation au masque (5 à 6 litres/min);
Administrer 10 mg de diazépam (Valium®) en IM ; sinon Clonazepam
(RIVOTRIL) 1e amp de 1mg en IM ou IVL et appeler le SAMU.
> Après la crise orienter le patient pour une adaptation de la thérapeutique à des taux efficaces si le patient est un épileptique connu, ou pour effectuer une enquête étiologique s’il n’est pas suivi pour l’épilepsie.
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