INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES:

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES: L’odontologie a connu d’importants progrès, en particulier dans le domaine de la parodontie, ce qui permet de retarder souvent la nécessité d’extraire une dent. Cependant, il existe encore des situations où l’extraction dentaire demeure nécessaire pour permettre aux patients de retrouver une santé bucco-dentaire acceptable.

Par conséquent, l’acte d’avulsion dentaire est une procédure chirurgicale dont l’indication doit être soigneusement évaluée.

Les raisons qui justifient une extraction dentaire sont nombreuses et variées, qu’elles relèvent de problèmes locaux ou de problèmes de santé générale.

L’objectif de cette procédure peut être à la fois préventif et thérapeutique.

Cependant, dans tous les cas, l’extraction dentaire ne devrait être envisagée qu’en dernier recours, lorsque toutes les autres options ont été examinées et épuisées pour résoudre le problème en question.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES

I. Définitions :

L’extraction dentaire est une procédure visant à retirer une dent de son alvéole dentaire. Elle est généralement classée en deux catégories :

Extraction simple : Il s’agit de l’extraction d’une dent qui est normalement positionnée sur l’arcade, quelle que soit sa forme ou sa position.
Extraction chirurgicale : Cette catégorie concerne l’avulsion de dents incluses ou enclavées.

Indications et contre-indications de l’avulsion dentaire :

Indications de l’extraction dentaire :

1.1. Indications d’ordre local :

Ces indications sont directement liées à la dent elle-même ou à son environnement buccal.

Lorsqu’une dent est considérée comme irrécupérable ou qu’elle est la cause d’un problème mécanique, infectieux, traumatique, ou autre, et que l’extraction est la seule solution viable, alors cette procédure est nécessaire.

Infections dentaires : L’extraction dentaire est nécessaire dans les cas suivants :

Toutes les dents normalement positionnées sur l’arcade lorsqu’elles sont jugées irrécupérables, lorsqu’elles sont à l’origine d’infections telles que la cellulite ou l’ostéite, et lorsque le traitement conservateur est impossible. Cela inclut également les dents présentant des lésions apicales importantes ou avancées.
Toutes les dents en désinclusion ou celles ayant déjà présenté une péricoronarite.

Atteintes parodontales : La maladie parodontale non traitée peut entraîner une perte osseuse significative, provoquant une mobilité dentaire et une d é nu d ati on radiculaire. Dans ces cas, le traitement échoue généralement, justifiant ainsi l’extraction dentaire.

Anomalies de position : Toute dent en mauvaise position qui n’a pas de fonction masticatoire ou qui provoque des problèmes esthétiques doit être extraite en cas d’échec ou d’impossibilité de traitement orthodontique.

Traumatismes dentaires et muqueux : Si une dent est responsable d’un traumatisme de la muqueuse buccale, entraînant des lésions telles que des ulcérations, des kératoses ou des hyperplasies, elle doit être extraite si d’autres solutions conservatrices ne sont pas envisageables.

De plus, si une dent a subi une fracture importante au niveau de la couronne et/ou de la racine, son extraction est nécessaire pour éviter une infection.

Indications prothétiques : L’extraction dentaire peut être nécessaire lorsque l’utilisation d’une dent dans un traitement prothétique est impossible ou lorsque la dent nuit à l’équilibre de la prothèse, même si elle est saine et correctement positionnée sur l’arcade dentaire.

Indications orthodontiques : Dans certains cas orthodontiques, l’extraction dentaire fait partie du plan de traitement, que les dents soient permanentes ou temporaires, cariées ou saines, correctement alignées ou non, ou qu’elles aient déjà émergé ou non (dent incluse ou enclavée).

Les indications d’extraction dentaire sont les suivantes :

Lorsque les dents ectopiques ne peuvent pas être repositionnées.
En cas d’anomalies de nombre (excès de dents).
Pour corriger un alignement (dans le cas de dents de lait permanentes par macrodontie relative).
Pour prévenir ou limiter une malocclusion future.
Pour stabiliser les résultats orthodontiques et prévenir les récidives.

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Indications iatrogènes :

– Faux canaux intraitables (même avec une ostéotomie ayant pour but de placer en supra– osseux l’abouchement du faux canal) ;

– Fractures radiculaires; hors traumatismes, cela arrive le plus souvent sur les dents dépulpées et en particulier sur les piliers de prothèse conjointe.

1.2. Indications d’ordre général :

La prise en charge médicale ou chirurgicale de certaines affections générales peut nécessiter une attention particulière à l’état de la cavité buccale.

L’élimination des foyers infectieux bucco-dentaires par un professionnel dentaire est une étape cruciale pouvant prévenir des complications liées à la maladie générale.

Un foyer infectieux bucco-dentaire peut être défini comme une affection pathologique de la cavité buccale qui, en soi, ne provoque généralement aucune manifestation notable chez un individu.

Cependant, dans certaines circonstances, il peut être à l’origine de troubles locaux ou systémiques.

La Société Française de Chirurgie Orale a identifié ces foyers infectieux bucco-dentaires comme étant principalement des infections dentaires, des problèmes parodontaux, des cas de péricoronarite et des péri-implantites, la plupart étant d’origine bactérienne.

Parmi les maladies générales qui peuvent être influencées par ces foyers infectieux bucco-dentaires, on peut citer :

Les affections cardiaques, en particulier celles qui augmentent le risque d’infections (comme les porteurs de prothèses valvulaires et les valvulopathies), ce qui peut contre-indiquer tout traitement endodontique conservateur.
Le diabète, car il est bien établi que toute infection dentaire peut entraîner un déséquilibre de la glycémie.
Les patients devant subir une greffe d’organe, car tous seront soumis à un traitement immunosuppresseur, justifiant ainsi l’extraction de toutes les dents considérées comme irrécupérables.
Différents types de cancer, où la mise en état de la cavité buccale est obligatoire avant la chimiothérapie et la radiothérapie cervico-faciale, en raison des effets de ces traitements sur la cavité buccale et la santé générale.

Prises de médicaments : Certains médicaments peuvent avoir des effets locaux (saignement, retard de cicatrisation, nécrose osseuse, etc.) ou généraux (diminution de l’immunité, etc.).

Chez les patients devant prendre ces médicaments, il est préférable d’extraire toute dent jugée irrécupérable avant le début du traitement pour éviter de les exposer à des risques liés à chaque médicament.

Parmi ces médicaments, on peut citer :

Les anti-TNF alpha, les corticoïdes, les immunosuppresseurs, qui peuvent tous exposer le patient à une infection locale après une extraction dentaire, justifiant ainsi la nécessité de traiter les foyers infectieux bucco-dentaires avant de commencer ces médicaments.
Les bisphosphonates, qui peuvent provoquer une nécrose osseuse de la mâchoire maxillaire et mandibulaire, en particulier après une extraction dentaire.

Infections à distance : Il peut arriver qu’une dent en apparence saine ou présentant une affection apicale ou parodontale soit à l’origine d’une infection sévère ou aseptique dans une autre partie du corps (infection à distance).

Cette dent est alors qualifiée de “dent focale” ou “foyer infectieux”, à partir duquel l’infection se propage.

Si la dent est infectée, elle peut provoquer une bactériémie (passage des bactéries dans le sang), une toxémie (passage de toxines dans le sang) ou une pyophagie (ingestion de pus).
Si la dent semble saine, elle peut agir par des mécanismes irritatifs ou nerveux.

Plusieurs organes peuvent être affectés par une pathologie liée à une dent, notamment le RAA (maladie du cœur rhumatismale), la glomérulonéphrite (atteinte rénale), la bronchite (affection pulmonaire), la perte de poids, la pelade (maladie de la peau), etc.

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2. Contre-indications de l’extraction dentaire :

En réalité, il n’y a pas de contre-indications vraies de l’avulsion dentaire ; i1 s’agit surtout de contre- indications transitoires ou passagères qui font reporter l’acte à un moment plus propice.

Les patients qui présentent une pathologie générale ou locale, temporaire ou définitive, nécessitent quelques précautions particulières propres à leur pathologie. Il est très important de respecter ces précautions. Dans le cas contraire, l’avulsion peut exposer le patient à un risque qui peut être grave.

Il faut savoir qu’en face d’un patient qui présente une pathologie générale, i1 convient de travailler en étroite collaboration avec le médecin traitant, sur la base d’une fiche navette qui doit être tenue à jour et précieusement gardée dans le dossier du malade.

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2.1. Contre-indications d’ordre local :

Ce sont les pathologies infectieuses à point départ bucco-dentaire : Il s’agit essentiellement des cellulites. L’avulsion dentaire est parfois inévitable lors d’une cellulite suppurée quand la dent est irrécupérable.

Bien que le traitement à chaud soit le seul traitement étiologique efficace de la cellulite, il arrive parfois que l’acidité du milieu inflammatoire responsable de l’échec de l’anesthésie, le risque de diffusion de l’infection, la limitation de l’ouverture buccale (trismus) et l’état général du patient constituent un obstacle à cette avulsion à chaud.

Il convient dans ce cas de refroidir d’abord l’infection par un traitement médicamenteux et un drainage puis de réaliser l’extraction à froid.

Il en est de même pour les péricoronarites où il faut attendre la régression de la symptomatologie inflammatoire et/ou infectieuse avant d’intervenir.

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2.2. Contre-indications liées à un état pathologique particulier :

Pathologies à risque infectieux : Toute pathologie qui expose le patient à un risque infectieux post-extractionnel impose la prescription d’une prophylaxie à base d’antibiotique avant l’acte et après celui-ci dans certains cas.

Parmi ces pathologies, nous pouvons citer :

– Les cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse, l’antibioprophylaxie est basée sur l’administration de 2g d’Amoxicilline 30 minutes à une heure avant l’extraction dentaire.

– Le diabète non équilibré ou l’antibiotique est prescrit 02 jours avant l’avulsion dentaire et est maintenue jusqu’à cicatrisation muqueuse du site opératoire. Ce protocole est appliqué pour tous les patients immunodéprimés (IRC, insuffisance hépatique, SIDA, corticothérapie au long cours…).

Pathologies à risque hémorragique :

Chez les en fants, la première dent permanente à être touchée par une carie est généralement la dent de 6 ans, car c’est la première dent définitive à émerger.
Cette dent est considérée comme cruciale pour l’occlusion dentaire, et sa préservation est d’une importance primordiale, ce qui constitue un défi constant pour le professionnel dentaire. La décision de l’avulsion de cette dent doit être prise en considération comme une option ultime en cas de pathologies infectieuses à pronostic défavorable (comme la cellulite diffuse) ou en cas d’échec de multiples tentatives de traitement conservateur (échec de la thérapie endodontique).
Les indications d’extraction des dents temporaires chez les en fants sont variées, notamment :
- Les dents temporaires atteintes de caries avec nécrose pulpaire et pulpite irréversible, qui ne peuvent pas être traitées par endodontie.
- Les dents temporaires à l’origine d’abcès (parulies).
- Les dents temporaires fracturées ou situées sur une ligne de fracture.
- Les dents temporaires qui entravent l’éruption normale des dents permanentes, avec l’approbation de l’orthodontiste. Par exemple :
  - L’extraction des canines temporaires maxillaires en cas de risque d’inclusion des canines maxillaires permanentes.
  - L’extraction des deuxièmes molaires temporaires maxillaires en cas de rétention des deuxièmes molaires supérieures permanentes sous le bombé distal.
  - L’extraction des molaires temporaires ankylosées pour permettre l’éruption des dents permanentes et éventuellement corriger leur axe.
  - Les cas de déplacement anormal des dents permanentes sur l’arcade dentaire avec persistance de la dent temporaire correspondante.
  - Dans les cas de dysplasie dentaire modérée où l’utilisation de l’espace résultant de l’extraction de la dent temporaire est envisagée.
  - Dans les cas de dysplasie dentaire sévère où des extractions dirigées doivent être planifiées.

Cependant, il est essentiel de ne pas extraire une dent temporaire persistante de l’arcade dentaire sans être certain de la présence de la dent permanente correspondante.

Il est préférable d’éviter autant que possible les extractions précoces qui pourraient entraîner des problèmes d’occlusion à l’avenir.

Si une avulsion est inévitable, il est important de penser à remplacer la dent temporaire extraite par un dispositif de maintien de l’espace pour prévenir les déplacements indésirables des autres dents.

• F m m e e n cei nt e : Plusieurs études ont montré que l’avulsion dentaire chez la f e m m e en c ei n te est tout à fait possible. Par contre si le geste n’est pas une urgence, il est préférable de temporiser l’avulsion après l’accouchement.

• Personne âgée : Il convient de tenir compte des éventuelles pathologies et associations de traitement avant toute avulsion dentaire.

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4. Indications d’avulsion de la dent de sagesse (DDS) :

En prenant en compte les recommandations existantes et les données de la littérature, un schéma décisionnel est proposé pour mieux appréhender les indications de l’avulsion des dents de sagesse, en fonction du caractère symptomatique ou non de la dent, et de la présence ou non d’une pathologie associée.

Dent symptomatique pathologique :

– Cellulite, abcès, ostéomyélite en relation avec la dent de sagesse, parodontopathie en relation avec la dent de sagesse ;

– Carte symptomatique de la DDS non restaurable de manière pérenne ;

– Pathologie pulpaire et/ou péri-apicale de la dent de sagesse symptomatique non traitable ; – Fracture symptomatique de la 3èmemolaire.

Dent symptomatique non pathologique :

– Péricoronarite récidivante et/ou résistante aux traitements conservateurs. – Résorption interne/externe de la dent adjacente.

– Dent de sagesse perturbant l’occlusion dynamique.

Dent asymptomatique pathologique :

– Dent de sagesse en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne voir maligne ;

– Dent de sagesse située dans un trait de fracture mandibulaire (optimisation de la réduction et de l’ostéosynthèse).

– Carte asymptomatique de la dent de sagesse non restaurable.

– Pathologie pulpaire et/ou péri-apicale de la dent de sagesse asymptomatique non traitable – Fracture asymptomatique de la dent de sagesse.

Dent asymptomatique non pathologique :

– Situations de vie spécifiques afin de prévenir les troubles liés à une 3èmemolaire à un moment inapproprié pour le patient (grossesse, stress physique ou émotionnel, voyage, activité sportive, expédition militaire, trajet aérien, etc.) ;

– Anticipation des difficultés et/ou complications potentielles liées à l’édification des racines des 3èmes molaires et leur possible promiscuité avec le nerf alvéolaire inférieur ;

– Préparation à la chirurgie orthognathique ;

– La 3^ème molaire dans le champ d’une chirurgie et/ou d’une reconstruction de la mâchoire – Besoin orthodontique : facilitation d’un déplacement distal de la 2èmemolaire.

5. Contre-indications de l’avulsion de la DDS :

– Probabilité de positionnement spontané sur l’arcade

– Dent incluse dans l’os, asymptomatique et/ou sans pathologie

– Dents bien positionnées sur l’arcade, fonctionnelles, asymptomatiques, sans pathologie carieuse avec un parodonte sain

– Si avulsion d’autres dents ou traitement orthodontique avec repositionnement correct de la dent appropriée.

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Conclusion :

L’avulsion dentaire reste un geste chirurgical qu’il ne faut jamais banaliser. Son indication doit être toujours bien fondée, car extraire une dent revient à extraire un organe.

Si dans la majorité des cas elle est sans conséquences, dans d’autres situations elle peut avoir des suites graves si les précautions de prise en charge n’ont pas été respectées.

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