Dermatologie buccale : Les Lésions élémentaires
Exploration des Lésions Élémentaires de la Dermatologie Buccale
Dermatologie buccale : Les Lésions élémentaires: La muqueuse de la cavité buccale, tout comme la peau, constitue une barrière vitale entre le monde extérieur et notre organisme. Elle revêt une importance capitale dans le maintien de notre santé bucco-dentaire.
Lorsque l’on examine attentivement la muqueuse buccale, on découvre une riche variété de signes et de lésions, tous facilement accessibles à un simple examen visuel.
Cependant, il est essentiel de pratiquer un examen minutieux pour identifier correctement les lésions, en particulier en raison de l’environnement particulier de la cavité buccale, qui est soumis à des traumatismes répétés, à la présence constante de salive et au risque d’infections secondaires.
Il est courant, au niveau de la muqueuse orale, d’observer la transformation d’une lésion primaire clairement identifiable en une ulcération non spécifique.
Dermatologie buccale
Un Bref Rappel Histologique :
La cavité buccale est entièrement recouverte par une muqueuse qui repose sur des tissus conjonctifs, musculaires et osseux.
La muqueuse elle-même est composée d’un épithélium de revêtement qui repose sur une membrane basale.
1.1. L’Épithélium :
Cet épithélium est pavimenteux, stratifié et peut être kératinisé ou non selon sa localisation. Il se compose de plusieurs couches, dont :
- Une assise cellulaire germinative, adossée à la membrane basale, composée de cellules cubiques et de mélanocytes, connue sous le nom de stratum germinatum.
- Un corps muqueux de Malpighi, appelé stratum spinosum, où les cellules sont plus grandes et commencent à s’aplatir à mesure qu’elles migrent vers la surface.
- Une couche granuleuse, le stratum granulosum, que l’on trouve dans les zones de muqueuse kératinisée.
- Enfin, une couche c o r née, le stratum co rn eu m, qui constitue la surface et se desquame régulièrement.
1.2. Le Chorion :
Le chorion est un tissu conjonctif lâche, hautement vascularisé, qui abrite plusieurs éléments importants, notamment :
- Les glandes salivaires accessoires.
- Les terminaisons nerveuses.
- Les fibroblastes.
- Les cellules immunitaires telles que les lymphocytes, les plasmocytes, les monocytes et les macrophages.
Il est logique de noter que la muqueuse buccale présente plusieurs variations histologiques en fonction de sa topographie et de sa physiologie.
- La muqueuse masticatrice, qui recouvre la gencive attachée et le palais dur, présente un épithélium kératinisé.
- La muqueuse de recouvrement, qui se trouve dans les joues, les lèvres, la face ventrale de la langue, le plancher buccal, et le palais mou, possède un épithélium non kératinisé.
- Enfin, la muqueuse spécialisée, sur la face dorsale de la langue, est kératinisée et comprend des papilles gustatives.
L’exploration minutieuse de la muqueuse buccale permet de diagnostiquer et de comprendre les lésions élémentaires qui peuvent survenir dans cette région, et cela joue un rôle essentiel dans la préservation de la santé bucco-dentaire globale.
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Physiologie de la Muqueuse Buccale et Exploration des Lésions Élémentaires
La muqueuse de la cavité buccale, tout comme la peau, est un tissu en constante évolution grâce à un renouvellement cellulaire perpétuel.
Ce processus repose sur des divisions cellulaires mitotiques dans les couches profondes de la muqueuse, suivies de la migration des cellules nouvellement formées.
Ces cellules se différencient au fil du temps, remplaçant régulièrement les couches épithéliales vieillies et desquamées. Cette dynamique cellulaire permet de maintenir l’intégrité de l’épithélium buccal.
La kératinisation de la muqueuse buccale est un phénomène essentiel qui correspond à l’apparition de la kératine, une protéine spéciale, sécrétée par les kératinocytes.
Cette kératine est ensuite éliminée au niveau des cellules épithéliales superficielles de la cavité buccale. Elle joue un rôle crucial dans la protection des tissus sous-jacents.
Le “turn over,” ou renouvellement cellulaire, représente le temps nécessaire à l’élimination, par desquamation, de l’ensemble des cellules épithéliales et à leur remplacement par un nombre équivalent de cellules, un processus qui s’étend sur une période allant de 4 à 15 jours au niveau de la muqueuse buccale.
Cette kératinisation est un mécanisme physiologique essentiel pour défendre la muqueuse buccale et protéger les tissus situés en dessous.
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Exploration des Lésions Élémentaires :
Les lésions élémentaires revêtent une grande importance dans la compréhension des troubles de la muqueuse buccale. Elles sont le reflet morphologique des processus pathologiques en cours.
La reconnaissance d’une lésion élémentaire est cruciale pour établir un diagnostic.
Elle commence par une lésion dite “primitive,” qui est rapidement altérée par la présence de la salive. Les mouvements constants des lèvres, de la langue et des dents contribuent également à la modification de ces lésions, ce qui conduit à l’apparition de lésions dites “secondaires.” Ces dernières représentent l’évolution du processus initial.
Dans l’ensemble, la terminologie utilisée en dermatologie pour décrire les lésions cutanées peut être également appliquée pour décrire les lésions observées dans la cavité buccale.
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Lésions Élémentaires Primaires :
Parmi les lésions élémentaires primaires, nous pouvons mentionner la “macule,” qui se caractérise par une modification de la couleur de la muqueuse buccale, souvent de couleur rouge. Les macules n’ont ni relief, ni infiltration et peuvent évoquer la notion d’érythème. Un érythème est une macule rose ou rouge qui s’efface à la pression.
Il est causé par une vasodilatation ou une hyperhémie inflammatoire du chorion. Des exemples courants de macules comprennent les lésions telles que la stomatite, la glossite et la gingivite.
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La papule :
est une lésion saillante et circonscrite solide ne contenant pas de liquide, peut être en rapport avec l’augmentation de la masse épithéliale ou celle du chorion par œdème (par exemple œdème des lèvres lors de la crise urticarienne)
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Le nodule :
Est une élevure ronde et saillante d’un diamètre supérieur à 1 cm, Correspondant à une infiltration cellulaire profonde du chorion, (par exemple carcinome)
Une infiltration :
est un signe d’induration retrouvé à la palpation et doit être rechercher systématiquement même si la lésion est plane, elle évoque en premier lieu une lésion cancéreuse.
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La vésicule :
réalise un soulèvement circonscrit de l’épithélium buccal de petite taille (1 à 2 mm), très rapidement rompus au niveau de la muqueuse buccale et il faut évoquer une vésicule devant les lésions secondaires telles que les ulcérations, des érosions douloureuses et des lésions ulcérées et crouteuses (par exemple l’herpès (classique bouton de fièvre) dont les vésicules conflues en bouquet).
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La bulle :
réalise un soulèvement circonscrit de l’épithélium (décollement) recouvrant plus de 5 mm et contenant un liquide clair, ou séro-hématique, comme les vésicules les bulles sont rapidement rompus et laissent place à des érosions à fond lisse, bordées par des lambeaux d’épithélium formant souvent une collerette grisktre périphérique. (Exemple : érythème polymorphe, pemphigus)
L’éruption de la bulle s’accompagne de grne buccale, impression de brulures et dysphagie. Une atteinte cutanée souvent associée, à rechercher avec soin.
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La pustule :
Elles sont rarement observées, c’est un soulèvement circonscrit de la peau ou de la muqueuse et dont le contenu est purulent.
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Purpura : extravasation de sang hors des vaisseaux de la peau ou des muqueuses pouvant se traduire soit par des pétéchies (taches rouges ne disparaissant pas à la pression) soit des ecchymoses.
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La gomme : il s’agit de formation volumineuse saillante, profonde, inflammatoire, suppurée et ulcérée (syphilis à la phase tertiaire)
3.3. Lésions élémentaires secondaires : faisant suite aux lésions primitives, on retrouve :
Les enduits pultacés :
la desquamation exagérée de l’épithélium forme des enduits dits
pultacés, enduits qui se laissent facilement détachés de la muqueuse sans hémorragie.
Les croutes :
il s’agit de formations séreuses, transitoires dans la cavité buccale en
raison de l’humidification par la salive, et sont observées plutôt aux niveaux des lèvres.
Elles peuvent être purulentes ou hémorragiques.
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Les pseudo-membranes :
se composent de cellules épithéliales desquamées, de fibrine, de cellules inflammatoires, de micro-organismes et de débris alimentaires facilement détachables laissant une surface normale ou rouge.
Les fissures :
il s’agit d’érosion linéaire de l’épithélium et de la partie supérieure du chorion. Elle s’observe surtout sur la langue, la perlèche est une fissure des commissures labiales.
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L’érosion :
est une solution de continuité de l’épithélium très superficielle, abrasant l’épithélium, qui guérit sans cicatrice. Elle est douloureuse.
L’ulcération : est une perte de substance profonde, intéressant toute la hauteur de l’épithélium et s’étendant au chorion ou même au-delà, peut également être secondaire à une bulle.
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L’atrophie : constitue un amincissement de la muqueuse buccale que l’on peut rencontrer dans certaines candidoses.
Les cicatrices : il s’agit d’un tissu néoformé qui a réparé une perte de substance profonde comme dans le cas de brides cicatricielle.
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Examen Clinique et Exploration des Lésions Buccales
L’examen clinique de la cavité buccale comprend à la fois l’examen externe (cervico-facial) et l’examen interne (endo-buccal).
Il est important de noter que l’identification des lésions dans la cavité buccale peut être compliquée en raison de plusieurs facteurs, notamment :
- Les caractéristiques histologiques particulières de l’épithélium buccal, qui est en constante régénération.
- Les conditions du milieu buccal, qui incluent des microtraumatismes récurrents, la présence constante de salive, la fréquence des surinfections, la chaleur continue, ainsi que l’irritation chimique et thermique.
L’i n te rr o ga to ire du patient doit être complet et doit inclure les éléments suivants :
- Âge
- Antécédents médicaux généraux
- Médicaments pris précédemment
- Historique de consommation d’alcool et de tabac
- Exposition à des facteurs de risque contagieux récents
- Circonstances et date d’apparition des lésions
- Durée et mode d’évolution des lésions
- Présence de gêne fonctionnelle, de douleurs ou de brûlures au niveau de la muqueuse
- Historique de récurrence des lésions
- Traitements antérieurs et leur efficacité
- Présence de signes généraux
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Examen Cervico-Facial :
Cet examen implique l’exploration complète de la peau du visage et du cou, en n’oubliant pas le cuir chevelu. Il comprend également l’évaluation des fonctions neurologiques, telles que la motricité et la sensibilité, ainsi que l’examen des structures osseuses sous-jacentes.
Les orifices naturels, comme les narines et les conduits auditifs externes, doivent être examinés.
La palpation des aires ganglionnaires cervicales est un élément essentiel de cet examen, tout comme un examen clinique général de la peau en cas de suspicion d’atteinte systémique.
Examen de la Cavité Buccale :
Sous un éclairage adéquat, l’examen endo-buccal implique l’utilisation d’un abaisse-langue ou d’un miroir buccal pour permettre l’écartement des lèvres, des commissures labiales et de la langue. Ceci facilite la visualisation des zones difficilement accessibles à la vision directe. Une précelle et une sonde sont souvent nécessaires pour cet examen.
Exploration de la Muqueuse et de la Fibromuqueuse :
Cette inspection est méthodique et examine chaque région de la cavité buccale, en partant de l’extérieur vers l’intérieur, même si la lésion est visible dès le premier coup d’œil.
Les lèvres doivent être écartées vers l’extérieur pour permettre l’examen des culs-de-sac vestibulaires et des replis entre la joue et les gencives.
Les commissures labiales doivent également être déplissées.
L’examen du palais est facilité par l’utilisation d’un miroir buccal.
La palpation des lèvres, du plancher de la bouche et des joues peut être réalisée en combinant l’inspection avec une main extérieure à la bouche.
L’examen se termine par l’évaluation du voile du palais, des amygdales et de la paroi postérieure du pharynx.
Examen de la Langue :
Une protraction douce de la langue, maintenue avec une compresse à la pointe, permet d’examiner les faces, les bords et le plancher buccal.
Examen des Glandes Salivaires :
Les régions parotidiennes et sous-maxillaires bilatérales doivent être inspectées, en vérifiant les orifices excréteurs.
Une palpation bimanuelle peut également être effectuée pour évaluer la qualité de la salive.
Examen Dentaire :
L’examen dentaire comprend la notation de la formule dentaire, de l’indice CAO (Carie, Abrasion, Érosion), ainsi que la détection des lésions parodontales. Il peut être nécessaire de retirer les prothèses, qui parfois peuvent masquer des lésions de la muqueuse sous-jacente.
L’occlusion dentaire doit également être examinée.
Principaux Critères de Description d’une Lésion Élémentaire :
Lors de l’inspection d’une lésion, les critères suivants sont évalués :
- Type de Lésion : Il est important de caractériser le type de lésion, qu’il s’agisse d’une macule (modification de la couleur sans relief ni infiltration), d’une papule (petite élévation), d’une vésicule (formation de cloques remplies de liquide), d’une ulcération (perte de substance de la muqueuse), etc.
- Localisation : La zone précise où se trouve la lésion est notée, car cela peut avoir des implications diagnostiques importantes.
- Taille : La taille de la lésion est mesurée et décrite avec précision.
- Couleur : La couleur de la lésion est notée, qu’il s’agisse d’une rougeur, d’une pigmentation anormale, ou d’une autre teinte inhabituelle.
- Bords : L’apparence des bords de la lésion est examinée.
Sont-ils nets, flous, irréguliers, etc. ? - Surface : La surface de la lésion est évaluée pour déterminer si elle est lisse, rugueuse, érodée, etc.
- Consistance : La lésion peut être palpée pour déterminer sa consistance, par exemple, si elle est dure, molle, fluctuante, etc.
- Fixation : Il est important de noter si la lésion est mobile ou fixée par rapport aux tissus sous-jacents.
- Sécrétions ou Écoulements : Tout écoulement ou sécrétion provenant de la lésion est noté.
- Douleur : La présence de douleur ou d’inconfort au niveau de la lésion est enregistrée.
- Symptômes Associés : Tous les symptômes associés, tels que démangeaisons, brûlures, saignements, etc., sont relevés.
- Évolution : L’évolution de la lésion au fil du temps est documentée, y compris si elle est stable, en croissance, en régression, etc.
Ces critères de description aident les professionnels de la santé à établir un diagnostic précis et à déterminer le traitement approprié pour les lésions buccales. Un examen clinique méticuleux, associé à une histoire médicale complète, est essentiel pour parvenir à un diagnostic précis et à un plan de traitement efficace pour les patients présentant des lésions buccales.
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| Critère | Description | ||
| Taille | |||
| Forme | Régulière | irrégulière | |
| Bords | Bien limités | lésion diffuse | |
| Disposition | Disséminé | groupé | confluent |
| Extension | Localisée | régionale | généralisée (corps) |
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Examens Complémentaires :
Lorsqu’il est nécessaire de compléter l’évaluation clinique, différents examens complémentaires peuvent être réalisés. Voici une liste de ces examens :
- Prélèvements Locaux : Dans le cas où une infection est suspectée, des prélèvements locaux peuvent être effectués pour un examen direct et des cultures. Cela peut inclure des tests virologiques, bactériologiques et mycologiques pour identifier l’agent pathogène responsable.
- Examen Histologique (Biopsie) : Une biopsie de la lésion peut être réalisée pour une évaluation histologique.
Cela permet d’examiner les tissus sous un microscope pour identifier toute anomalie ou pathologie spécifique.
Dans certains cas, une immunofluorescence directe peut être effectuée pour détecter d’éventuelles pathologies auto-immunes. - Sérodiagnostics d’Infections Bactériennes ou Virales : Des tests sérologiques spécifiques peuvent être effectués pour détecter des infections bactériennes ou virales.
Ces tests sont prescrits au cas par cas en fonction du diagnostic suspecté.
Par exemple, le sérodiagnostic de la syphilis est l’un de ces tests.
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Conclusion :
La cavité buccale peut être le site de diverses lésions qui reflètent l’état général d’une pathologie dermatologique. Souvent, ces lésions peuvent constituer le premier stade d’une maladie cutanée. Il est donc essentiel de pouvoir les identifier cliniquement malgré les changements fréquemment observés dans ces lésions, en raison des caractéristiques particulières de l’environnement buccal. Une évaluation approfondie, y compris des examens complémentaires lorsque nécessaire, est cruciale pour parvenir à un diagnostic précis et à un plan de traitement adapté.
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