Les anti-inflammatoires en odonto-stomatologie
Les prescriptions en odonto-stomatologie Les anti-inflammatoires
L’inflammation est un mécanisme naturel de défense de l’organisme qui se déclenche dans les tissus vascularisés en réponse à une agression, qu’il s’agisse de l’introduction d’un corps étranger ou d’un traumatisme,
quelle que soit sa nature. Cette réaction se manifeste par des symptômes cliniques locaux ou généraux, parfois plus ou moins gênants pour le patient.
L’utilisation de traitements anti-inflammatoires est une pratique ancienne, remontant à l’Antiquité.
Un médecin grec de l’arm ée romaine prescrivait déjà des décoctions d’écorce de saule, contenant des substances anti-inflammatoires, pour traiter les douleurs musculo-squelettiques.
Depuis la synthèse de l’acide acétylsalicylique en 1874, la pharmacopée et l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) se sont largement développées.
Environ 278 prescriptions pour 1000 habitants sont délivrées en moyenne, et les AINS représentent environ 5 à 7 % de l’ensemble des traitements prescrits, avec 60 % des traitements en automédication aux États-Unis.
Les AINS forment une classe de médicaments hétérogène en termes de pharmacodynamie et de t o xi ci té.
La connaissance des différentes molécules disponibles, ainsi que l’évaluation personnalisée du risque pour chaque patient, permet de minimiser les risques de t o x i c it é.
Rappel sur l’Inflammation :
1.1. Définition :
L’inflammation, ou réaction inflammatoire, est la réponse des tissus vivants vascularisés à une agression.
Ce processus se déroule dans les tissus conjonctivo–vasculaires qui contiennent des vaisseaux sanguins et des cellules mobilisables.
L’inflammation ne peut pas se produire dans les tissus conjonctifs avasculaires tels que la cornée, le cartilage et le tissu épithélial, qui ne subissent que les effets néfastes de l’inflammation.
1.2. Signes Cardinaux de l’Inflammation :
- Rougeur et chaleur résultant de la vasodilatation active, se manifestant cliniquement par une rougeur et une augmentation de la chaleur locale.
- Douleur due à la sensibilisation des nocicepteurs responsables de la douleur et de la fièvre.
- Œdème causé par la sortie de plasma des vaisseaux sanguins.
Ces signes cardinaux se manifestent à la fois localement et de manière générale, résultant de diverses réactions endogènes déclenchées par des médiateurs chimiques.
1.3. Étiologies :
Les causes de la réaction inflammatoire sont variées et découlent des agents pathogènes.
Ces causes entraînent des lésions cellulaires et tissulaires qui déclenchent l’inflammation, notamment :
- Infection : contamination par des micro-organismes (bactéries, virus, parasites, champignons).
- Agents physiques : traumatismes, chaleur, froid, radiations.
- Agents chimiques : caustiques, to xin es, venins.
- Traumatisme tissulaire ou acte chirurgical.
- Défaut de vascularisation : réaction inflammatoire consécutive à une nécrose due à une ischémie.
- Anomalie de la réponse immunitaire, allergies, auto–immunité.
2. Mécanisme de l’Inflammation :
Les événements intracellulaires à l’origine de la réaction inflammatoire commencent par la transformation des phospholipides membranaires en acide arachidonique
sous l’effet de la phospholipase (A2), dont l’expression est induite par les agents pro-inflammatoires.
L’acide arachidonique donne naissance à :
- Prostaglandines (par la voie de la cyclo-oxygénase) qui participent à la genèse et au maintien des réactions inflammatoires (fièvre, douleur, inflammation).
- Leucotriènes (par la voie de la lipo-oxygénase), fortement impliqués dans le processus inflammatoire et son maintien.
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Il existe deux principales isoformes de cyclooxygénase :
COX-1 :
c’est l’isoforme CONSTITUTIVE, présente dans la plupart des tissus de l’organisme.
Elle est impliquée dans la production de PGs (prostaglandines) à fonctions protectrices
telles que le maintien de l’intégrité de la muqueuse gastrique, le maintien d’une fonction plaquettaire normale assurée par le Thromboxane, et la régulation du débit sanguin rénal.
COX-2 :
elle est principalement INDUITE lors des phénomènes inflammatoires, ainsi transformer l’acide arachidonique en prostaglandines 2 qui vont entrainer les processus de fièvre,
douleur et d’inflammation par recrutement du système immunitaire.
( voir schèma). “Les anti-inflammatoires en odonto-stomatologie“.
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Médicaments de l’Inflammation : Trois Classes Essentielles
Lorsqu’il s’agit de traiter l’inflammation, trois catégories de médicaments occupent une place prépondérante, chacune avec ses particularités distinctes :
1. Les Corticoïdes : Puissants Anti-inflammatoires Stéroïdiens (AIS)
Les glucocorticoïdes, dérivés du cholestérol, sont au cœur de cette première classe de médicaments anti-inflammatoires. Leur production est stimulée par l’ACTH, une hormone libérée par le lobe antérieur de l’hypophyse.
Les glucocorticoïdes se divisent en deux groupes :
les glucocorticoïdes naturels et les glucocorticoïdes de synthèse.
Les glucocorticoïdes naturels incluent le cortisol, sécrété par les glandes surrénales principalement entre 2 et 8 heures du matin.
Les glucocorticoïdes de synthèse, quant à eux, présentent une activité accrue, conférant ainsi une action anti-inflammatoire plus efficace.
Mécanismes d’Action Anti-inflammatoire des Corticoïdes (AIS) :
Les corticoïdes exercent leur activité anti-inflammatoire à différents niveaux du processus inflammatoire, de la phase initiale à son développement ultérieur. Leurs mécanismes d’action se caractérisent par les éléments suivants :
- Inhibition de la réaction inflammatoire dès ses débuts, prolongée tout
- au long du processus inflammatoire, avec réduction de la vasodilatation et de l’hyperperméabilité vasculaire,
- ce qui se traduit par une diminution de l’œdème.
- Diminution du chimiotactisme et de l’afflux des leucocytes vers la zone inflammatoire,
- réduisant ainsi l’activité phagocytaire (effet immunosuppresseur).
Les corticoïdes, en raison de leur solubilité, traversent aisément les membranes cellulaires pour se lier à un récepteur spécifique, formant ainsi le complexe corticoïde-récepteur.
Ce complexe favorise la synthèse de protéines telles que la lipocortine, à l’origine de l’action anti-inflammatoire.
Ces protéines, grâce à leur activité antiphospholipase A2,
inhibent la formation de l’acide arachidonique, bloquant ainsi les réactions intracellulaires conduisant à la production de prostaglandines et de leucotriènes.
2. Les Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)
Les AINS constituent la deuxième catégorie majeure de médicaments anti-inflammatoires.
Ils diffèrent des corticoïdes par leur nature non stéroïdienne et leur mécanisme d’action distinct.
Ces médicaments sont couramment utilisés pour soulager la douleur et réduire l’inflammation dans de nombreuses conditions médicales.
3. Les Anti-inflammatoires Enzymatiques
La troisième catégorie d’anti-inflammatoires comprend les médicaments à action enzymatique.
Leur mécanisme d’action implique la régulation des enzymes et des voies métaboliques responsables de l’inflammation, ce qui contribue à atténuer les réponses inflammatoires dans l’organisme.
En résumé, la diversité des médicaments anti-inflammatoires, qu’il s’agisse des puissants corticoïdes,
des AINS bien établis ou des anti-inflammatoires enzymatiques, offre aux professionnels de la santé une gamme d’options pour traiter diverses conditions inflammatoires.
Chaque classe de médicaments présente des avantages et des inconvénients, et le choix du traitement dépendra de la nature spécifique de l’inflammation,
de la gravité de la condition et des besoins individuels du patient.
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Les anti-inflammatoires en odonto-stomatologie
Utilisation des Corticoïdes en Odontostomatologie : Un Aperçu
En odontostomatologie, l’utilisation de la corticothérapie est généralement de courte durée. Les traitements corticoïdes à long terme sont réservés aux situations plus graves impliquant une inflammation chronique, une occurrence assez rare dans notre spécialité.
Lorsqu’il s’agit d’une inflammation aiguë, des cures courtes sont préconisées.
Le traitement est administré sur une période de 3 à 4 jours, débutant le matin.
En général, il est accompagné d’une antibiothérapie.
Voici quelques modalités de prescription couramment utilisées :
- Prednisone (cortoncyl®) ou prédnisolone (Soluppred®) en comprimé, à des doses de 15 à 20 mg, à raison de 1 mg/kg le matin.
- Méthyl-prednisolone (médrol®-solumédrol®) sous forme de comprimé de 4,16 mg, avec une posologie de 4 comprimés le matin.
Il convient de noter que chez les patients diabétiques insulino-dépendants, un suivi attentif de l’équilibre est nécessaire. Chez les diabétiques non insulino-dépendants,
il peut parfois être nécessaire de passer à l’insuline. Dans le cas des patients présentant des ulcères,
ils peuvent recevoir des corticoïdes en cure courte sans la nécessité de recourir à des anti-ulcéreux préventifs simultanés.
Les indications courantes des AIS en odontostomatologie incluent :
- Atténuation des complications postopératoires, telles que l’œdème et/ou la limitation
- de l’ouverture buccale, suite à des interventions chirurgicales telles que l’avulsion de dents incluses ou les implants.
- Traitement de maladies auto-immunes de la muqueuse buccale, souvent en administration locale (solupred), pour des affections comme le lichen plan, l’aphtose, le lupus érythémateux ou le pemphigus.
- Après un traumatisme significatif au niveau de l’os ou des articulations temporo-mandibulaires (ATM).
- Traitement d’urgence par injection en cas de réaction allergique à l’anesthésie ou autre, ou lors d’une cellulite maligne pour prévenir l’asphyxie.
- Soulagement des douleurs neuropathiques.
Les effets indésirables potentiels des AIS dépendent en grande partie de la posologie et de la durée du traitement.
Cependant, ils peuvent inclure des déséquilibres hydro-électrolytiques,
des troubles endocriniens et métaboliques, des problèmes musculo-squelettiques, des troubles digestifs, cutanés, neuropsychiques et oculaires.
Par ailleurs, ils peuvent aggraver les infections existantes, nécessitant souvent une antibiothérapie concomitante.
Les contre-indications majeures à la prescription de corticoïdes incluent les infections
ou mycoses non contrôlées par un traitement spécifique, certaines viroses en évolution,
la cirrhose alcoolique, les hépatites aiguës dues aux virus A, B, ou C, ainsi que les états psychotiques.
3.2. Les Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) : Mécanismes d’Action
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) forment la deuxième catégorie majeure de médicaments anti-inflammatoires.
Ils se distinguent des corticoïdes par leur nature non stéroïdienne et leur mécanisme d’action différent.
Les AINS sont largement utilisés pour soulager la douleur et réduire l’inflammation dans de nombreuses conditions médicales.
Leur principal mécanisme d’action consiste à inhiber l’activité des cyclooxygénases (COX), des enzymes essentielles à la synthèse des prostaglandines. Contrairement aux corticoïdes,
les AINS offrent principalement un soulagement symptomatique et ne présentent pas de structure chimique stéroïdienne.
Ils agissent en réduisant la production de prostaglandines, contribuant ainsi à atténuer les réponses inflammatoires dans l’organisme.
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Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) : Un Aperçu de Leur Classification et Utilisation
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent une classe essentielle de médicaments qui possèdent quatre propriétés pharmacologiques cruciales, grâce à leur capacité à inhiber
l’activité des cyclooxygénases (COX) et donc la synthèse de prostaglandines et du thromboxane A2 :
Activité Anti-Inflammatoire :
Les AINS sont reconnus pour leur efficacité à atténuer les réponses inflammatoires dans le corps.
Activité Antalgique :
Ils offrent un soulagement appréciable de la douleur, notamment pour les douleurs de moyenne intensité.
Activité Antipyrétique :
Certains AINS, comme l’aspirine et l’ibuprofène, sont connus pour leur capacité à réduire la fièvre sans provoquer d’hypothermie.
Action sur l’Agrégation Plaquettaire :
Les AINS ont un effet sur l’agrégation plaquettaire, bien que cela varie d’un AINS à l’autre.
Il est donc essentiel de tenir compte des AINS susceptibles d’augmenter le risque hémorragique lors de la prescription.
Classification des AINS :
Les AINS se regroupent en plusieurs classes distinctes :
Les Salicylés :
Cette classe comprend l’acide acétylsalicylique, mieux connu sous le nom d’Aspirine®.
Il est indiqué pour la prise en charge de la douleur légère à modérée de diverses origines, et agit également comme antipyrétique et antiagrégant plaquettaire à faibles doses.
Les Pyrazolés (Acides Acétiques) :
La phénylbutazone ou Butazolidine® est un anti-inflammatoire remarquable, mais son utilisation a été limitée en raison de sa t o x ici té gastro-intestinale, de la sensibilisation, des accidents hématologiques et de la rétention hydrosodée.
Les Indoliques (Acides Acétiques) :
L’indométacine (Indocid®) et le diclofénac (Voltarène®) sont des AINS puissants, utilisés pour leur activité anti-inflammatoire, antipyrétique et, bien que modéré, antalgique.
Les Oxicams :
Le ténoxicam (Tilcotil®), le piroxicam (Feldène®) et le méloxicam (Mobic®) sont des AINS à l’activité anti-inflammatoire élevée.
Ils présentent un risque ulcéreux, ainsi que des cas de vascularites et de syndrome de Lyell.
Les Fénamates :
L’acide méfénamique et l’acide niflumique ont une activité anti-inflammatoire modeste, mais sont relativement bien tolérés, bien que des diarrhées soient fréquemment observées.
Les Acides Propioniques :
Ibuprofène, flurbiprofène, naproxène, kétoprofène, fénoprofène, et d’autres appartiennent à cette catégorie.
Ils offrent un soulagement antalgique intéressant et semblent être mieux tolérés que d’autres classes d’AINS.
AINS Sélectifs ou Coxib :
Les AINS sélectifs, également appelés coxibs, agissent en inhibant spécifiquement ou préférentiellement la cyclo-oxygénase 2.
Bien qu’ils puissent avoir l’avantage théorique de réduire les effets indésirables gastro-intestinaux par rapport à d’autres AINS,
ils présentent un risque accru d’effets cardiovasculaires, notamment le risque d’infarctus du myocarde.
En conséquence, leur utilisation doit être prudente chez les patients atteints de cardiopathies ischémiques ou ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral.
Propriétés Pharmacocinétiques :
Les AINS sont généralement rapidement absorbés, atteignant un pic plasmatique en 1 à 2 heures.
Ils se répartissent dans différents tissus, notamment le liquide synovial, expliquant leur utilisation dans les affections articulaires.
L’élimination se fait principalement par voie rénale ou hépatique, avec une demi-vie variant considérablement d’un AINS à l’autre.
En conclusion, les AINS sont couramment utilisés en odontostomatologie pour le traitement symptomatique des affections douloureuses de faible à modérée intensité,
ainsi que pour atténuer les réponses inflammatoires dans certaines conditions.
La variété de classes et de molécules disponibles permet aux praticiens de choisir les AINS les plus adaptés à chaque situation clinique,
en tenant compte de leurs propriétés pharmacocinétiques et de leurs profils de tolérance.
Dans notre spécialité, la société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale recommande l’utilisation des AINS ayant obtenu l’AMM pour l’indication antalgique ( voir Tableau ).
“Les anti-inflammatoires en odonto-stomatologie”.
Les anti-inflammatoires en odonto-stomatologie
3.2.5. Effets Indésirables des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)
Les AINS, bien que largement utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires et analgésiques, ne sont pas sans risques. Les effets indésirables associés à ces médicaments sont variés et peuvent inclure :
Troubles Digestifs :
Ils peuvent se manifester de manière bénigne avec des symptômes tels que des douleurs épigastriques, des nausées, des douleurs abdominales et des diarrhées.
Dans les cas sévères, les AINS peuvent provoquer des perforations d’ulcère et des hémorragies digestives.
Asthme et Bronchospasme :
Environ 4% des personnes asthmatiques ont des antécédents d’asthme déclenché par la prise d’AINS.
Manifestations Rénales :
L’insuffisance rénale aiguë peut survenir chez certaines personnes à risque après la prise d’AINS.
Aggravation de l’Insuffisance Cardiaque :
Les AINS peuvent aggraver l’insuffisance cardiaque existante.
Aggravation de l’Hypertension Artérielle :
Même chez les patients sous traitement pour l’hypertension, les AINS peuvent provoquer une augmentation de la pression artérielle.
To xi c ité F œ ta le :
L’utilisation d’AINS au cours du troisième trimestre de la grossesse peut entraîner une fermeture prématurée du canal artériel chez le fœtus.
3.2.6. Interactions Médicamenteuses
Les AINS peuvent interagir avec d’autres médicaments, ce qui peut avoir des conséquences graves. Les interactions médicamenteuses incluent :
Anticoagulants :
L’association d’AINS avec des anticoagulants peut potentialiser l’effet de ces derniers, nécessitant des contrôles biologiques fréquents.
Sulfamides Hypoglycémiants :
Les AINS, en particulier l’aspirine et les pyrazolés, peuvent potentialiser l’effet hypoglycémiant des sulfamides hypoglycémiants.
Insuline :
L’insuline peut être potentialisée par la prise concomitante d’AINS, notamment l’aspirine, ce qui peut entraîner un risque d’hypoglycémie.
Méthotrexate :
L’association aux AINS peut entraîner un surdosage du méthotrexate.
Digitaliques :
Certains AINS peuvent réduire l’efficacité des digitaliques prescrits pour l’insuffisance cardiaque.
3.2.7. Contre-Indications des AINS
Les AINS ne doivent pas être utilisés dans certaines situations, notamment :
- En cas d’antécédent d’allergie ou d’asthme provoqué par la prise de médicaments de la même famille que l’aspirine ou de la famille de l’aspirine.
- En cas d’antécédent de saignement ou de perforation digestifs lié à la prise d’AINS.
- En cas d’ulcère de l’estomac ou du duodénum.
- En cas de maladie grave du foie.
- En cas d’insuffisance cardiaque ou rénale grave.
- Chez les f e m es e n cei nt es à partir du 6e mois de la grossesse (et pour certains AINS, pendant toute la grossesse).
Il est également important de noter que certains AINS, tels que le diclofénac, l’acéclofénac et le célécoxib, ont des contre-indications spécifiques,
notamment en cas d’antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, d’artérite ou d’angine de poitrine.
3.3. Les Anti-Inflammatoires Enzymatiques
Cette classe de médicaments inclut principalement les enzymes, qui ont des propriétés anti-inflammatoires modérées. Ils sont utilisés comme anti-œdémateux par voie locale ou orale.
Exemples d’enzymes utilisées en odontostomatologie :
- Alpha-chymotrypsine en pommade ou en comprimé.
- Alpha-amylase, qui agit en régularisant la perméabilité capillaire, par exemple Maxilase 3000® en comprimés trois fois par jour.
4. Modalités de Prescription des AIS et AINS en Stomatologie
Les glucocorticoïdes (AIS) sont prescrits pour prévenir les manifestations inflammatoires telles que l’œdème et le trismus. Leur activité antalgique modeste justifie souvent la prescription d’antalgiques en association.
L’association d’un AIS et d’un AINS est généralement déconseillée.
La dose quotidienne moyenne recommandée d’AIS est d’environ 1 mg/kg de poids corporel équivalent à la prednisone, à prendre par voie orale en une seule prise le matin.
La durée optimale du traitement est généralement de 3 jours, mais ne doit pas dépasser 5 jours, car il s’agit de cures courtes.
Le traitement peut être in ter ro m pu sans nécessiter une diminution progressive de la dose.
Lors de la prescription de glucocorticoïdes, il est essentiel de tenir compte de leurs effets indésirables, de leurs précautions d’emploi et de leurs contre-indications,
notamment en présence d’infections virales ou bactériennes en évolution, de psychoses non contrôlées, de diabète, de déficit immunitaire, etc.
Pour les AINS, la prescription à des fins antalgiques doit suivre une stratégie thérapeutique préventive avec une prise à heure fixe.
La prise initiale doit être planifiée en tenant compte du délai d’action de la molécule, généralement d’environ 1 heure pour une administration par voie orale,
afin d’assurer une efficacité continue après la fin prévue de l’anesthésie locale ou locorégionale.
La durée optimale du traitement antalgique par AINS est également de 3 jours, sans dépasser normalement 5 jours.
Si la douleur persiste ou s’aggrave, une réévaluation du traitement doit être envisagée.
Lors de la prescription d’AIS et d’AINS, il est impératif de prendre en compte leurs effets indésirables potentiels, leurs précautions d’emploi et leurs contre-indications.
Ils doivent être évités chez certains patients, tels que les f e m me s e nc e in te s à partir du sixième mois de grossesse, les personnes âgées de plus de 65 ans,
les individus présentant des antécédents d’ulcères gastro-intestinaux ou d’inflammation gastro-intestinale, les patients souffrant d’une insuffisance rénale,
ceux sous traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, et d’autres.
En conclusion,
la manipulation des anti-inflammatoires en médecine dentaire reste courante, que ce soit en termes de prescription ou d’automédication.
Toutefois, une connaissance approfondie de leurs propriétés pharmacologiques est indispensable pour les prescrire en toute sécurité et en tirer les bénéfices attendus.
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